"악법도 법이다. 법을 따르는 게 원칙이다. 의료계의 자정노력이 필요하다."

맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술(이하 맘모톰 절제술)을 한 병·의원을 상대로 진료비 확인 및 부당이득금 반환 요구에 나선 실손보험사의 항변이다.

메디칼타임즈는 소명 요청 공문을 발송한 실손보험사 중 한 곳의 조사실 관계자를 직접 만나 공문 발송 배경부터 앞으로의 계획 등을 들어봤다.

최근 실손보험사들은 유방외과 병의원을 대상으로 '맘모톰을 이용한 유방의 양성종양절제술 관련 소명 요청'이라는 제목의 공문을 발송하며 진료비 확인 작업을 진행 중이다. 그 규모가 1000억원에 이른다는 추측까지도 나오고 있는 상황.

외과 의사들은 20년 동안 이뤄져온 과학적 근거가 충분한 수술법으로 하루 아침에 범법자로 몰리고 있는 현실이 억울하다는 입장을 호소하고 있다.

그렇다면 실손보험사들은 왜 1000억원에 육박하는 맘모톰 절제술에 대한 비용 환수 작업에 나서게 된걸까.

A손해보험사 B실장은 "맘모톰 절제술이 신의료기술 평가 대상이고, 평가를 통과하지 못했다는 사실은 신의료기술 통과를 촉구하는 일련의 움직임을 통해서 인지하게 됐다"며 "오래된 시술이었기 때문에 보험사도 몰랐고, 보험금 신청이 들어오면 큰 고민 없이 지급해왔다"고 운을 뗐다.

이어 "해당 시술이 이슈가 되자 보험사 입장에서는 왜 20년이 된 시술인데도 신의료기술평가를 못 받았는지 알고 싶어 소명 요청 공문을 의료기관에 발송한 것"이라고 배경을 설명했다.

실손보험사 입장에서는 신의료기술 평가를 통과하지 못한 의료기술이 급여도 아니고 비급여도 아닌데 비용을 지급했고 이는 결국 보험료 상승으로 이어지는 악순환을 막기 위한 작업이라고 판단한 것이다.

B실장은 "지금까지 나간 보험료도 있기 때문에 보험사도 책임에서 자유로울 수 없다는 것은 인정한다"면서도 "그렇기 때문에 잘못된 부분은 바로잡고 올바르게 비용을 지급해야 한다"고 강조했다.

그러면서 "악법이라도 법을 따를 수밖에 없다"며 "현재 맘모톰 절제술은 신의료기술 평가를 통과하지 못했고, 급여도 아니고 비급여도 아니다. 급여권에 진입한 후 수술을 진행해야 하는 사안"이라고 선을 그었다.

의료계는 비용 청구가 정당하고 진단과 치료를 따로 볼 수 없다고 주장하는 상황. 진단을 하면서 치료까지 따라온다는 것이다.

현재 맘모톰 절제술은 별도의 진료 행위 코드가 없기 때문에 침생검 코드를 적용할 수 있다. 즉, 진단을 목적으로 하는 절제 생검일 때 급여가 된다는 말이다. 침생검 수가는 약 4만5000원 정도이며 여기에 초음파 유도료를 비급여로 환자에게 받고 있다.

이 같은 의료계의 주장에 B실장은 조목조목 반박했다.

B실장은 "신의료기술 신청 전만 해도 '맘모톰 종양절제술'이라는 말을 사용했는데 신청 후 초음파유도료가 갑자기 등장했다"며 "수술법이 바뀐 건가, 기계가 바뀐 건가 따져봐야 하는 부분"이라고 반문했다.

그러면서 "신의료기술 신청 전후 맘모톰 절제술 진료비 상세 내역서를 비교해보면 신의료기술 신청 전에는 처치 및 수술에 있던 비용이 초음파 유도 비용으로 옮겨가 있다"고 지적했다.

또 "검사를 목적으로 하면서 종양이 있어 떼어냈다고 한다면 수술확인서를 환자에게 떼어주지 말았어야 한다"며 "수술이라는 말 때문에 생명보험이나 실손보험에서는 수술비 정액제가 있어 비용이 추가로 지급된다. 어떤 환자는 한 번의 수술로 1000만원을 받아 가기도 한다"고 꼬집었다.

A보험사는 맘모톰 절제술이 신의료기술을 통과한다고 해도 소명 후 법적 절차까지 밟는 것을 검토하고 있다.

B실장은 "가장 원만한 해결책은 최대한 소명하고, 진료비 환수 금액을 조정하는 것"이라며 "이는 궁극적으로 가입자의 보험료 인하에도 영향을 미칠 것"이라고 말했다.

그러면서 "과학적 근거가 충분하다는 의견은 절대 존중한다"면서도 "악법도 법이다. 어찌 됐든 지금 할 수 없는 시술임에도 비용을 청구하는 것은 문제가 있다. 이는 고스란히 보험 가입자의 보험금에 반영된다"고 말했다.

또 "나아가 실손보험도 가입하지 않은 환자는 그냥 개인 돈을 날리는 것"이라며 "의료계도 책임감을 가져야 한다. 의사단체 차원에서 신의료기술 평가를 통과하고 급여권에 진입할 때까지는 수술을 자제하자는 식의 가이드라인을 만들어 자정 노력을 할 필요가 있다"고 주장했다.

더불어 맘모톰 절제술은 신의료기술 평가 통과 후에는 급여가 돼야 한다고 강조했다.

B실장은 "신의료기술 평가를 최대한 빨리 받아서 급여권으로 들어와야 한다"며 "비급여의 급여화가 현 정부의 방침이기 때문에 급여가 돼야 한다"고 전했다.