의사를 전과자로 만들 수 있는 실손보험, 사기 피하려면?

신태섭 변호사 "보험사기특별법 시행 후 의사, 피의자로 보고 수사"
"진료기록부에 진료내역, 의심스러운 환자 행동 등 자세히 써야"

의사가 먼저 환자에게 실손보험 이야기를 꺼내서는 안딘다. 환자가 비상식적으로 불편감을 호소하면 진료기록부에 확실히 써놔야 한다. 자칫 의사가 전과자로 될 수 있기 때문이다.

법무법인 정&파트너스 신태섭 변호사는 대한비만연구의사회 회보 최신호에 실손보험과 보험사기 관련 의사가 주의해야 할 사항을 기고했다.

'보험사기방지특별법' 시행으로 수사 분위기에 변화가 감지되고 있다는 게 신 변호사의 지적. 보험사기방지특별법은 보험회사가 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 할 수 있고 수사기관은 건강보험심사평가원에 입원 적정성 심사를 의뢰할 수 있다.

신 변호사는 "보험제도와 의료행위에 대한 지식이 부족한 수사기관은 고발자인 보험회사에 전적으로 의지할 수밖에 없다"며 "심평원의 입원적정성 심사는 건강보험 재정 논리에 따른 경제적 기준에 따른다"며 법의 문제점을 지적했다.

이어 "과거에는 환자에 대해 피의자 수사를 선행적으로 했지만 최근에는 환자는 참고인 조사만 하고 의사를 피의자로 해서 수사를 직접 진행한다"고 바뀐 수사 분위기를 설명했다.

또 "과거에는 진료행위 유무를 수사했지만 최근에는 개별 진료행위의 방식, 즉 수술의 적응증과 수술 횟수의 적정성 등에 대해 수사를 진행한다"고 덧붙였다.

신 변호사는 보험사기방지특별법에 따라 보험사기범이 되지 않기 위해서는 네 가지를 주의해야 한다고 조언했다.

그는 "의사에게는 기본적인 내용이지만 사실에 기반한 진료행위를 하고, 그 진료내역을 명화하고 자세하게 진료기록부에 써야한다"며 "차후에 문제가 생겼을 때 의학적 타당성에 대한 반론이 가능토록 하기 위해서다"라고 밝혔다.

더불어 "의사가 먼저 환자에게 실손보험 적용에 대해 언급해서도 안된다"며 "환자 문의에 성의없는 답변을 할 수는 없겠지만 가급적이면 언급을 하지 않아야 한다. 일부 병원경영컨설팅 회사는 큰 문제가 없다고 안내하기도 하지만 잘못된 설명방식이다"라고 강조했다.

환자가 퇴원을 거부하거나 비상식적으로 통증, 기타 불편감을 계속 호소하는 것도 진료기록부에 써야 한다.

신태섭 변호사는 "환자가 불법적인 부분을 요구하면 꼭 거절해야 하며 의심스러운 환자 행동이 있으면 진료기록부에 명확히 써야 한다"며 "문제 되는 상황이 발생했을 때 의료인이 보험사기에 가담하지 않았으므로 주장할 수 있도록 하기 위한 것"이라고 밝혔다.

이어 "일부 환자가 기타 서비스를 진료행위로 오해해 보험금을 청구하는 사례가 생각보다 많다"며 "진료행위 이외 서비스를 환자에게 제공했다면 진료비와 그밖의 서비스 비요에 대한 계산서를 명확히 구분해야 한다"고 덧붙였다.

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