서울고법, 요양급여비용 환수 및 업무정지 처분 취소 판결 "복지부가 주장한 5449건 부당청구 항목 일부는 근거 부족"
가슴 성형을 해놓고 어깨 통증 등으로 상병명을 올려 총 6567여만원을 부당청구한 의료기관이 국민건강보험공단의 허술한 조사로 업무정지처분과 환수 처분을 면하게 됐다.
가슴 성형을 하고 부당청구를 한 사실은 모두 인정됐지만 일부 건수가 부당청구라고 할 수 있는 명확한 근거가 없다는 점에서 모든 처분을 취조해야 한다는 판결이 나왔기 때문이다.
서울고등법원은 최근 가슴 성형 등 비급여 시술을 하고도 어깨 통증 등으로 상병명을 올려 급여를 청구해 부당청구로 업무정지와 요양급여비용환수처분을 받은 A원장이 처분의 부당함을 물어 제기한 취소처분 항소심에서 원장의 손을 들어줬다.
11일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2017년 보건복지부가 현지조사를 통해 A원장이 운영하는 의료기관이 5449회에 걸쳐 6567여만원을 부당청구한 사실을 적발하고 216일의 업무정지와 환수 처분을 내리면서 시작됐다.
이에 대해 A원장은 처분 사실이 부당하다며 행정소송을 제기했고 1심 재판부는 혐의가 모두 인정된다며 이를 기각했다.
그러나 2심 재판부의 판단은 달랐다. 부당청구 사실은 명백하지만 100% 부당청구로 보기에는 한계가 있다는 지적이다.
재판부는 "A원장이 비급여 대상인 가슴성형을 실시하면서 상세불명의 어깨병변 등의 상병으로 진료기록을 작성해 급여비용을 청구한 사실은 인정된다"며 "또한 이에 대해 A원장도 확인서에 서명, 날인했다"고 설명했다.
이어 "특히 수사기관이 작성한 범죄일람표에 따르면 가슴 성형을 실시하고 어깨 및 허리 등 상병으로 요양급여비를 청구한 횟수가 5449건에 달하고 이에 대한 금액도 6567만원에 달한다"며 "또한 수진자 조회에서도 수진자들은 모두 가슴에 대한 고민 해결을 위해 방문한 것으로 확인된다"고 덧붙였다.
A원장이 비급여 대상인 가슴성형을 하고도 어깨나 허리 통증 등으로 상병을 적어 요양급여를 부당하게 편취한 사실은 모두 인정된다는 설명이다.
하지만 재판부는 이러한 사실을 규명하는데 있어 조사 부족을 문제삼았다. 보건복지부가 부당청구로 명시한 5449건의 내용 중 실제 어깨 통증으로 치료를 받은 환자도 있다는 것이다.
재판부는 "복지부가 주장하는 5449회의 부당청구 실제 가슴성형이 아닌 상병으로 치료한 경우가 226회가 있다"며 "이 모든 진료나 치료가 가슴성형에 관한 것이라고 단정하기 어렵다"고 지적했다.
이어 "또한 건강보험심사평가원 조사관리부 직원도 수사 과정에서 수진자들이 너무 많아 실제 수신자를 상대로 시술 여부를 조사하지는 못했다고 진술하고 있다"며 "결국 부당청구 등 처분 사유는 분명하나 그 범위를 명확하게 한정하지 못하고 있다는 점에서 결국 이 처분 전체를 취소할 수 밖에 없다"고 판시했다.
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