인터뷰
"비용효과 매몰된 급여 기준…차세대 의료기기 무덤 전락"
[메디칼타임즈=이인복 기자][메디칼타임즈=이인복 기자]"암 치료의 성과를 얘기하던 시대는 이미 지나가고 있습니다. 이제 생사가 아닌 삶의 질을 논해야 하는 시기가 왔죠. 하지만 규제의 굴레는 여전히 과거에 머물러 있습니다. 차세대 의료기기의 무덤이 되고 있는 이유죠."수술에 의존했던 암 치료 방식이 시대의 변화에 따라 급격하게 흐름이 바뀌고 있다. 암 치료의 무게추가 다시 이동하고 있는 셈이다.표적항암제와 면역항암제 등 차세대 약물이 속속 등장하고 차세대 방사선 치료기기가 눈부시게 발전하면서 이제 치료 전략은 균등한 재배치의 국면에 들어섰다.어떻게 치료해야 살 수 있느냐의 문제가 아니라 환자에게 어떤 치료가 가장 합리적인가를 다시 묻는 단계에 접어들었다는 의미다.이러한 변화는 고령화와 맞물리며 더 선명해지고 있다. 노령 환자가 늘면서 수술 자체가 부담인 경우가 많아졌고 그만큼 방사선치료가 담당하는 영역은 자연스럽게 넓어졌다.이런 흐름에서 주목받는 기술이 적응형(Adaptive) 방사선 치료다. 수술 당일 환자의 장기 위치와 형태에 맞춰 치료계획을 세우는 이 치료는 방사선 치료의 한계를 넘어서는 중요한 도구가 되고 있다.하지만 확산은 생각보다 매우 더딘 것이 사실이다. 과연 무슨 문제가 있는 것일까. 4년간 적응형 방사선 치료를 선도해온 이대 서울병원 박영희 교수를 만나 본 이유다.방사선 치료기기의 눈부신 발전…암 치료 무게추 이동박 교수는 먼저 최근 암 치료의 무게 중심이 확연하게 변화하고 있다는 말을 꺼내놓았다. 방사선 치료기기의 발달로 선택지가 크게 넓어졌다는 설명이다.박영희 교수는 차세대 항암제와 방사선치료기기의 발달로 암 치료의 무게추가 균형을 맞춰가고 있다고 설명했다.박영희 교수는 "내가 전공의를 할때만 해도 세기조절방사선치료(IMRT)는 연구 논문에서나 볼 수 있었던 기기"라며 "하지만 이제는 양성자치료기기가 국내에 두대나 들어오는 시기를 맞게 됐다"고 운을 뗐다.그는 이어 "이제 암 환자를 어떻게 살릴까의 문제에서 이 환자에게 어떤 치료가 가장 적합한가를 고민해야 할 시점이 온 것"이라며 "암 치료의 선택지가 재분배되고 있다는 의미"라고 덧붙였다.특히 우리나라를 포함해 전 세계가 급격한 고령화 시대를 맞고 있는 것도 중요한 변화 중 하나다. 고령 환자 증가가 방사선치료 확대로 직결되고 있다는 뜻이다.과거에는 80대 환자라면 사실상 치료를 포기하거나 주저하는 경우가 많았지만 기대여명이 길어지면서 이제 적극적으로 치료를 받고자 하는 수요가 늘고 있다는 것.박 교수는 "고령화가 본격화되면서 수술 부담이 큰 노령 환자들이 방사선 치료로 넘어오는 흐름이 가속화되고 있다"며 "또한 환자들의 인식도 과거 수술 중심이었다면 이제는 비수술을 선호하는 경향이 강해지고 있다"고 설명했다.그는 이어 "특히 방사선 치료에 대한 막연한 공포가 해소되면서 이제는 환자들이 먼저 방사선 치료를 원하는 경향도 확산되고 있다"고 전했다.박영희 교수는 이러한 변화의 또 하나의 이유로 기기의 눈부신 발전을 꼽았다.과거에도 의료진이 필사적으로 노력하면 부작용을 줄일 수는 있지만 반대급부로 치료 효과를 희생해야 했던 시대가 있었지만 기기의 발전으로 이제는 완벽한 균형이 맞고 있다는 설명이다.박 교수는 "획기적 사건 중 하나가 세기조절방사선과 체부정위방사선으로 이 기기가 정립되면서 치료 효과는 유지한 채 정상 조직에 미치는 선량을 줄일 수 있는 폭이 커졌다"며 "이를 통해 적응증 자체가 넓어지는 효과를 가져왔다"고 말했다.부작용 줄이며 치료 효과 높이는 적응형 기기 등장…급여가 발목이러한 기기의 발전은 적응형(Adaptive) 기기와 인공지능(AI)의 고도화로 또 다시 새로운 시대를 예고하고 있다.적응형 방사선 치료기의 핵심은 바로 부작용의 최소화다. 환자의 당일 상태와 작은 움직임 등을 놓치지 않고 정확하게 암 부위에 방사선을 쏘는 기술이 바로 적응형의 핵심이기 때문이다.그는 적응형 방사선 기술을 통해 환자의 삶의 질을 높일 수 있는 길이 열렸지만 제도가 따라오지 못하면서 병목이 생기고 있다고 지적했다.박영희 교수는 "적응형 치료기의 핵심은 내부 장기의 가변성을 잡아낸다는 것"이라며 "호흡처럼 일부 조절 가능한 움직임과 달리 방광이나 장의 움직임 등은 환자의 의지나 의료진의 노력으로 통제 자체가 어렵기 때문"이라고 지적했다.이어 그는 "이로 인해 과거에는 장기의 상태나 환자의 상황을 미리 예측해 마진(margin)을 넉넉하게 두고 방사선을 조사했다"며 "문제는 마진이 커질수록 정상 장기에 영향을 주는 선량도 따라 올라가 부작용으로 이어질 수 있다는 점"이라고 강조했다.하지만 적응형 방사선은 치료 당일 환자의 영상을 통해 바로 직전 장기 형태와 위치에 맞춰 플랜을 수정해가며 방사선을 조사한다.과거 최악을 가정해 넉넉히 잡아햐만 했던 마진을 그날의 상태에 맞춰 줄일 수 있다는 의미로 부작용을 획기적으로 줄일 수 있는 가능성이 높아지는 셈이다.박 교수는 "특히 고령 환자에서는 이 차이가 더 커진다"며 "심뇌혈관 질환 등으로 항응고제를 복용하는 경우가 많아 임상적으로는 큰 문제 아닌 출혈이라도 회복이 더디고 불편이 장기화될 수 있기 때문"이라고 전했다.그는 이어 "장기 생존이 가능한 환자가 늘수록 부작용은 부수적 문제가 아니라 치료 이후 삶을 좌우하는 중요한 요소라는 점에서 적응형 방사선 기기는 또 다른 세상을 연 셈"이라고 말했다.적응형 시스템은 체부정위방사선치료(SBRT) 확장과도 연결된다. SBRT는 회당 선량이 높아 치료 횟수를 줄일 수 있지만 내부 장기 변형을 충분히 반영하지 못하면 부작용 위험이 커질 수 있기 때문이다.박영희 교수는 "과거에는 정상 장기에 선량이 들어간다는 것을 전제로 하는 만큼 적어도 4~5주에서 길게는 8주까지 최대한 치료 기간을 길게 잡아 방사선을 작게 쪼개 조사했다"며 "하지만 적응형 방사선으로 이에 대한 부담이 줄면서 SBRT를 더 안전하게 시도할 수 있는 기반이 마련됐다"고 설명했다.그는 이어 "환자 입장에서는 치료 기간 단축은 방문 횟수의 감소로 이어지고 이는 곧 비용과 시간 부담을 줄일 수 있다는 의미"라며 "지방 환자나 직장인 환자에게는 단순 편의가 아니라 치료 지속성을 높이는 요인이 된다"고 강조했다.인공지능의 고도화도 이러한 적응형 방사선 기기의 효용성을 높이고 있다. AI가 치료 당일 영상에서 장기 윤곽을 잡고 사전 기준에 맞춰 플랜을 재계산한다는 점에서 임상에 적용할 수 있는 기반이 되고 있기 때문이다.하지만 이같은 장점에도 불구하고 적응형 방사선 치료의 확산은 여전히 더딘 상태다. 현재 국내에서는 이대서울병원이 스타트를 끊었고 또 다른 대학병원이 설치 작업을 진행중에 있다.박 교수는 이러한 원인이 기술이 아니라 제도에 있다고 단언했다. 적응형 방사선 치료를 진행하기 위해서는 치료 당일 확인과 수정, 판단 과정이 추가로 들어가는 만큼 인력과 시간이 더 투입되지만 수가에 대한 보전은 전무하기 때문이다.박영희 교수는 "AI의 발전으로 많은 부분에 대한 수고는 줄었지만 결국 최종적으로 의료진이 확인하고 판단해야 하는 과정은 남아 있다"며 "환자의 삶의 질을 보장하기 위해 이 과정을 추가로 투입하는데 수가가 인정되지 않으면 손해를 감수하며 지속해야 한다는 의미밖에 되지 않는다"고 털어놨다.더 큰 문제로 그는 획일적 삭감을 꼽았다.실제로 그는 고위험 전립선암 환자를 대상으로 골반 림프절 치료 후 전립선 부위에 적응형 방사선을 활용해 SBRT로 부스트 치료를 진행하는 방식을 시도했지만 반복 삭감으로 중단할 수 밖에 없었다. 이미 다른 국가에서는 쓰고 있는 방법이다.박영희 교수는 "환자에게는 더 나은 선택지이고 삭감을 당하고 살펴보니 치료 비용도 오히려 더 적었다"며 "어떻게 보면 더 비용효과적이고 부작용도 줄이는 시술인데 아무리 소명 자료를 내고 의학적 근거를 내밀어도 결과가 바뀌지 않으니 결국 이를 접게 됐다"고 꼬집었다.아울러 그는 "이러한 획일적 삭감 구조는 결국 환자가 더 좋은 치료를 받을 기회를 박탈할 수 밖에 없다"며 "의료진의 임상적 판단과 행정적 기준이 충돌하면 새로운 치료에 대한 동력은 쉽게 꺼질 수 밖에 없다"고 밝혔다.



