[메디칼타임즈=문성호 기자]경구용 안드로겐 수용체 억제제(ARi) 뉴베카(다로루타마이드, 바이엘코리아)가 급여기준 설정에 성공했다. 면역항암제 테빔브라(티슬렐리주맙, 비원메디슨) 역시 속전속결로 급여 첫 관문을 통과하며 빠른 건강보험 등재 기대감을 키웠다.바이엘코리아 경구용 안드로겐 수용체 억제제(ARi) 뉴베카가 심평원 암질심으로부터 급여 기준 설정 필요성을 인정받았다.건강보험심사평가원은 10일 올해 마지막 제9차 암질환심의위원회(이하 암질심)를 열고 이 같은 심의 결과를 공개했다.우선 경구용 안드로겐 수용체 억제제(ARi) 뉴베카는 지난 6월 호르몬 반응성 전이성 전립선암(metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer, 이하 mHSPC) 환자의 치료에서 안드로겐 차단요법(Androgen Deprivation Therapy, 이하 ADT)과 병용하는 2제 요법으로 식약처 허가를 받았다.마찬가지로 도세탁셀을 추가한 3제 요법 역시 국내 승인을 획득했다.이에 따라 암질심은 ▲mHSPC 환자의 치료에 ADT 병용 2제 요법 ▲mHSPC 환자의 치료에 도세탁셀 및 ADT 병용 3제 요법 ▲고위험 비전이성 거세저항성 전립선암(nmCRPC) 환자의 치료 등 3개 적응증에 대해 급여기준 설정에 성공했다.여기에 암질심은 비원메디슨이 신청한 테빔브라의 고형암 5개 적응증에 대해서도 급여기준을 설정하기로 했다. 지난 4월 면역항암제 최초로 식도암 급여에 성공한 후 임상현장에서의 영향력 확대를 기대할 수 있게 됐다.비원메디슨코리아 면역항암제 테빔브라 제품사진.급여기준 설정에 성공한 구체적인 적응증으로는 ▲EGFR 또는 ALK 변이가 없는 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암에서 종양세포의 PD-L1발현(TC)이 ≥50%인 환자에서의 1차 치료로서 페메트렉시드 및 백금 포함 항암화학요법과의 병용요법 ▲국소 진행성 또는 전이성 편평 비소세포폐암 환자에서의 1차 치료로서 카보플라틴 및 파클리탁셀 또는 알부민결합-파클리탁셀과의 병용요법 ▲이전에 항암화학요법을 받은 적이 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자에서의 단독요법 등이다. 또한 ▲절제 불가능, 국소 진행성 또는 전이성 식도편평세포암 환자에서의 1차 치료로서 백금 기반 항암화학요법과의 병용요법 ▲국소 진행성, 절제 불가능 또는 전이성 HER-2 음성 위 또는 위식도 접합부 선암 환자에서 1차 치료로서 백금 및 플루오로피리미딘 기반 항암화학요법과의 병용요법 등도 급여기준 설정에 성공했다.한국BMS제약의 옥타이로캡슐(레포트렉티닙)은 신청한 적응증 중 'ROS1 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 성인 환자의 치료'만 급여기준을 설정하는데 성공했다. 암질심은 'NTRK 유전자 융합을 보유한 성인 및 12세 이상 소아의 고형암 치료'는 급여기준 미설정 판단을 내렸다. 암질심에 세 번째 도전에 나서면서 주목을 받았던 한국MSD 경구용 저산소증유도인자-2 알파(HIF-2α)억제제 웰리렉(벨주티판)도 급여기준 미설정 판단이 내려지며 또 다시 통과에 실패했다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]마운자로가 당뇨병 치료제로 급여적정성을 받는 데 성공했다. 이로써 약가협상만 원활하게 이뤄진다면 내년 상반기 급여 적용을 기대할 수 있게 됐다.동시에 스티렌 등 애엽 추출물 성분 위염치료제는 조건부 급여유지로 결정됐다. 만성신부전 치료에 사용하는 구형흡착탄도 비용효과성 충족 시 급여 적정성을 인정받았다.한국릴리 마운자로가 당뇨병 적응증으로 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회로부터 급여 적정성을 인정받았다.건강보험심사평가원은 4일 2025년 제12차 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 열고 이같이 심의했다고 밝혔다.우선 약평위는 마운자로(터제파타이드, 릴리)의 효능·효과인 '제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위해 식이 요법과 운동 요법의 보조제(병용 투여)'로 급여 적정성이 인정된다고 판단했다. 마운자로는 약평위에서 급여 적정성을 인정받아 앞으로 국민건강보험공단과 약가협상을 벌여 급여등재 마지막 절차를 거치게 된다.또한 약평위는 한국애브비의 거대 B세포 림프종 치료제 '엡킨리(엡코리타맙)'도 급여 적정성을 인정했다. 4개월 이상 소아 연골무형성증 치료제 '복스조고주(보소리타이드, 삼오제약)', 트랜스티레틴 가족성 아밀로이드성 다발신경병증 치료제 '암부트라(부트리시란나트륨, 메디슨파마코리아)'도 급여 적정성이 있다고 판단했다.한국얀센의 폐동맥고혈압 치료제 '옵신비(마시텐탄, 타다라필)'과 미쓰비시다나베파마의 투석 환자 빈혈 치료제 '바다넴(바다두스타트)'은 평가금액 이하 수용시 급여 적정성이 있다는 판단이 나왔다. 약평위가 제시한 약가를 제약사가 받아들인다면 건보공단과 약가협상을 가질 수 있다는 뜻이다.구형흡착탄‧애엽추출물 치료제 구사일생 여기에 심평원은 이날 약평위 회의에서 급여재평가 5개 성분에 대한 이의신청 심의를 진행했다. 그 결과, 애엽추출물과 구형흡착탄은 급여적정성은 없으나, 비용효과성 충족 시 급여 적정성이 있다고 결론지었다.오리지널약 스티렌으로 대표되는 애엽추출물 성분 위염치료제들은 지난 8월 급여적정성 없음으로 퇴출 위기에 놓였으나 가까스로 급여를 유지할 수 있는 길이 열린 셈이다.앞서 지난 11월 제약사들은 심평원이 제시한 약가인하율을 확인하고, 수용하는 제약사들은 자진 약가인하 신청을 한 바 있다. 아울러 약평위는 급여재평가 이의신청에 따라 ▲간질환 치료제 L-아스파르트산-L-오르니틴 ▲위십이지장염 치료제인 설글리코타이드 ▲콜레스테롤담석증에 쓰는 케노데속시콜산-우르소데속시콜산삼수화물마그네슘염 등에 대한 심의도 진행했다.결과를 보면, L-아스파르트산-L-오르니틴은 경구용은 간성뇌증에 한해 급여적정성을 인정받았다. 주사제는 급여적정성이 없지만 식약처 임상재평가 중으로 조건부 평가 유예한다.설글리코타이드는 임상적 유용성이 불분명하고 비용효과적이지 않다는 결론이다. 케노데속시콜산-우르소데속시콜산삼수화물마그네슘염 역시 임상적 유용성 근거가 없다고 판단했다.다만, 두 성분 모두 식약처 임상재평가 중으로 조건부 평가를 유예하기로 결정했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]제약사와 의료기기 업체가 의료인에게 제공해 온 경제적 이익을 한눈에 확인할 수 있는 지출보고서 관리시스템이 공개된다.건강보험심사평가원(원장 강중구)은 제약·의료기기 회사 등의 지출보고서 정보공개 통합 플랫폼인 '지출보고서 관리시스템'을 17일 정식 오픈한다고 밝혔다.지출보고서 관리시스템 모바일 화면지출보고서 관리시스템은 제약·의료기기 회사 등이 의료인 등에게 제공한 의약품·의료기기 분야의 합법적 경제적 이익 제공 내역 정보를 국민이 손쉽게 확인할 수 있도록 통합 제공하는 국내 최초의 지출보고서 정보공개 통합 플랫폼이다.내부 자원을 활용한 기존의 임시 운영 시스템에서 심사평가원 자체 디지털 클라우드 기반으로 새롭게 구축됐다.지출보고서의 작성·공개를 쉽고 편리하게 할 수 있도록 ▲지출보고서 기재내역 자동점검 ▲반응형 웹기술을 적용한 모바일서비스 ▲카카오톡 처리알림 서비스 제공 등 사용자 편의성을 향상했다.또한 급격한 사용량 증가 등 예기치 못한 환경에도 안정적으로 대응할 수 있도록 시스템 이용 속도 개선 등 시스템 안정성을 강화했다.이로써, 지출보고서의 작성·공개·정정 등 자료수집과 모니터링을 통합적으로 관리하고, 국민이 관련 정보를 쉽게 조회할 수 있도록 원스톱 통합 플랫폼 서비스를 제공하게 된다.올해 12월에는 신규 지출보고서 관리시스템을 통해 2024년도 지출보고서 정보를 처음으로 대국민 공개할 예정이다.심사평가원 소수미 의약품관리종합정보센터장은 "국민과 업계에 편리한 정보공개 서비스를 연내 제공하기 위해 지출보고서 관리시스템의 신속하고 안정적인 구축에 만전을 기했다"며, "이번 시스템 구축으로 지출보고서 공개 제도가 의약품·의료기기 분야의 투명한 판매질서와 안전한 국민 의료서비스 환경 조성에 긍정적으로 기여할 수 있길 기대한다"고 전했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]투석 관련 사무장병원의 불법 행태가 해를 거듭할수록 증가해 최근 5년 동안 건강보험공단이 결정한 요양급여비 환수대상액은 1623억원에 달하는 것으로 나타났다.더불어민주당 김윤 의원(국회 보건복지위원회)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 투석 관련 사무장병원 현황 자료에 따르면, 최근 5년간 투석 관련 의료기관 9곳이 사무장병원 개설·운영 혐의로 수사 및 재판 중이거나 처벌받은 것으로 확인됐다.이들에 대해 건보공단이 결정한 요양급여비 환수대상액은 약 1623억 원에 달했다.투석 관련 사무장병원의 불법 행태가 해를 거듭할수록 증가하고 있다,건보의 환수대상액을 연도별로 살펴보면, 2020년에 한 의료법인이 운영한 세 의료기관에 대해 유죄가 확정되며 총 1147억원의 환수결정이 내려진 바 있다.이후 2023년 19억원, 2024년 160 원, 2025년 294억원으로 최근 3년간 투석 관련 사무장병원의 불법 행태는 증가하고 있었다.투석 관련 사무장병원 사건 9건 중 7건은 현재 수사 및 재판 중이며, 유죄가 확정된 사건은 2건이다.투석 관련 사무장병원으로 유죄가 확정된 사례를 살펴보면, 사무장 A씨가 2005년 'OO의료법인 의료재단' 명의로 서울 2곳, 부산 1곳 등 3개 의료기관을 개설·운영한 사건이다.비의료인 A씨는 B씨, C씨와 동업 약정을 맺어 자금을 조달했으며, B씨와 C씨는 가족을 허위 직원으로 등재해 급여를 수령하는 방식으로 수익을 배분받았다. 법원은 2020년 의료법 제33조 제2항 위반을 확정판결했다.이외에도 2017년 광주에서 의사 D씨가 행정실장 출신 E씨에게 본인 명의의 병원을 불법적으로 양도한 사건이 있었다.김윤 의원은 "투석 진료를 내세운 사무장병원이 건강보험 재정을 잠식하는 새로운 유형으로 추정되지만, 현재 건보공단은 특별사법경찰권이 없어 불법 의료기관을 직접 수사하기 어려운 구조적 한계에 놓여 있다"고 지적했다.이어 "그 결과 적발에서부터 수사, 환수에 이르기까지 상당한 시간이 소요되고, 유사 사건이 반복적으로 재발하는 양상이 이어지고 있다"며 "요양급여비 부당 수령에 대한 적발과 환수 조치를 제대로 하기 위해 건보공단에 특별사법경찰권을 부여하는 등 제도개선이 필요하다"고 강조했다. 

[메디칼타임즈=임수민 기자]올해 상반기 건강보험 부당청구 신고포상금 집행액이 크게 늘어난 것으로 나타났다.10일 보건복지부가 더불어민주당 남인순 의원에게 제출한 '건강보험 부당청구 신고포상금 지급 현황'에 따르면, 올해 상반기 포상금 집행액은 34건에 4억7700만원으로 집계됐다.이는 2024년 한 해 동안 지급된 42건 2억2900만원보다 2배 이상 많은 수준이다.2025년 상반기에 건강보험 부당청구 신고포상금으로 4억7700만원이 지급됐다.건강보험 부당청구 신고포상금 집행액은 2020년 3억3600만원에서 2021년 4억900만원으로 증가했다가 2022년 3억5400만원, 2023년 1억3000만원으로 감소했다. 하지만 2024년 2억2900만원, 2025년 상반기 4억7700만원으로 다시 증가했다.건강보험 부당청구 신고 건수는 2022년 107건에서 2023년 126건, 2024년 95건으로 감소 추세이며, 금년 상반기 66건으로 집계됐다.또한, 건강보험심사평가원에서 남인순 의원에게 제출한 '건강보험 현지조사 실시 현황'에 따르면, 현지조사에 따라 확인된 부당금액은 2020년 461개 기관 76억1000만원에서 2023년 514개 기관 215억원, 2024년 612개 기관 377억9000만원으로 크게 증가해온 것으로 나타났다.남인순 의원은 "국민의 소중한 보험료로 조성된 건강보험 재정이 누수되지 않고 소중히 쓰일 수 있도록 현지조사 기관 비율을 2% 수준으로 늘려 사후관리뿐만 아니라 경찰효과를 제고하고, 허위·부당청구 신고 및 진료비확인 청구를 더욱 활성화해야 한다"고 강조했다.한편 복지부는 "요양기관의 요양급여비용 부당청구에 대한 사후관리 강화를 통한 건강보험 재정 누수방지를 위해 부당청구감지시스템 운영을 통해 부당청구 의심 징후를 조기 발견하고, 사후적 현지조사 및 조사 및 조사 결과 등에 따른 행정처분을 시행하고 있다"고 밝혔다.이어 "부당청구 신고 활성화를 위해 건강보험 신고포상액 상한액을 현행 최대 20억원에서 최대 30억원으로 국민건강보험법 시행령 개정을 추진하고 있다"고 전했다. 

[메디칼타임즈=임수민 기자]면허대여약국 및 사무장병원 등 불법개설기관으로 취득한 부당이득이 1700억원에 달하는 것으로 나타났다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 불법개설기관 부당이득징수금 체납자 58명의 인적사항을 30일부터 공단 누리집을 통해 공개했다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 불법개설기관 부당이득징수금 체납자 58명의 인적사항을 공개했다.이 중 사무장병원은 총 33곳으로 체납 금액은 약 1096억원, 면허대여약국은 25곳 640억원에 달했다.불법개설기관이란 의료기관 또는 약국을 개설할 자격이 없는 자가 다른 의료인·약사·비영리법인의 명의로 개설 및 운영되는 사무장병원 또는 면허대여 약국을 의미한다.인적사항 공개는 불법개설기관 관련 부당이득금을 체납기간 1년 이상, 체납금액 1억 원 이상인 요양기관(개설명의자) 또는 요양기관을 개설한 자(사무장)에 대해 실시하며, 개인체납자는 성명, 요양기관명, 나이, 주소, 총 체납액 등을, 법인체납자는 법인명, 대표자명, 법인주소, 총 체납액 등을 공개한다.이는 사회적 제재를 통해 체납자의 자진납부를 유도하기 위한 목적으로 시행하고 있는 제도로, 불법개설기관 체납자에 대해서는 관련 법령 시행 이후 올해로 세 번째다.인적사항 공개 대상은 단계별 검토와 공정한 심의 절차를 거쳐 최종적으로 결정된다.사무장병원은 총 33곳이 적발됐으며 체납금액은 1096억원이었다.이번 인적사항 공개에 앞서 공단은 2024년 11월 부당이득징수금체납정보공개심의위원회에서 선정한 85명에게 '공개 사전통지서'를 발송했다.6개월간의 자진납부 및 소명기회를 부여한 후, 올해 9월 부당이득징수금체납정보공개심의위원회에서 납부약속 이행 여부와 소득수준 및 재산상태, 그 밖의 사정을 종합적으로 고려하여 최종 58명 공개를 결정했다.사전통지서 발송 대상자인 85명 중 관련 법령에 따라 소송 진행 중 등 공개 제외사유가 있는 27명은 공개 대상에서 제외했다.공개된 인적사항은 체납액을 완납하거나, 공개 당시 체납액의 50%이상을 납부하여 기준금액 1억 원 미만으로 체납된 경우를 제외하고 계속 공개된다.이번에 공개된 체납자 인적사항은 공단 누리집에 접속하면 누구나 쉽게 확인할 수 있다.이번 공개대상인 58명을 포함해 현재 체납자 총 76명의 인적사항이 공개됐다.  김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 "납부 능력이 있어도 부당이득징수금을 납부하지 않는 불법개설기관 체납자는 현장징수를 통한 강제징수하고 있다"고 지적했다.이어 "또한 신용정보원 체납정보 제공 및 인적사항 공개 등 사회적 압박을 통해 납부를 유도하는 등 다각적인 방법으로 징수를 강화해 나가겠다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]건강보험료를 13개월간 1000만원 이상 체납하고도 의료비를 환급받은 이가 최근 5년간 2000명에 이르는 것으로 나타났다.본인부담상한제의 ‘허점’ 때문으로, 제도적 맹점을 개선해야 한다는 지적이 나온다.건강보험료를 1000만원 이상 체납하고도 의료비를 환급받은 이가 최근 5년간 2000명에 이르는 것으로 나타났다.24일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 서미화 의원실이 건강보험공단에서 제출받은 자료에 따르면, A씨는 2020년부터 지난해까지 건보료 18개월 치인 1447만9000원을 체납했으나, 본인부담상한제로 의료비 1576만6000원을 환급받았다.본인부담상한제는 비급여 등을 제외하고 환자가 부담하는 건보 적용 의료비 총액이 정부에서 정한 개인별 상한 금액(2024년 기준 87만원∼1050만원)을 넘는 경우 초과분을 건보에서 돌려주는 제도다.병원비가 너무 많이 나와 가계에 큰 부담이 되는 것을 막기 위해 도입됐다.그러나 현행법상 건보 가입자에게 본인부담상한제에 따른 환급액을 지급할 때 체납된 건보료를 제외하고 지급할 수 있는 근거 규정이 없어 '고액 장기 체납자'에게도 이런 혜택이 돌아가고 있다. 현재는 체납자 동의가 있는 경우에만 상계 처리가 가능하다.이런 상황에서 2020년부터 지난해까지 건보료를 13개월 이상 1000만원 넘게 내지 않은 '고액 장기 체납자' 중 1926명이 본인부담상한제로 의료비를 환급받았다.체납 금액 합계는 390억3265만원, 환급액 합계는 18억9344만원에 달한다.1000만원 이상 고액은 아니지만 건보료를 1년 이상 체납하고 본인부담상한제로 의료비를 환급받은 사례는 더 많았다.2020년부터 올해 8월까지 8만9885명이 1년 이상 건보료를 체납하고도 본인부담상한제로 의료비를 돌려받았다. 건보료 체납 금액은 1469억9380만원, 의료비 환급액은 852억7714만원에 이른다.건보공단은 본인부담상한제에 따른 환급금을 지급할 때 체납 금액을 '공제' 처리하는 법안이 국회에 계류 중이라며, 법안이 통과될 경우 건보 재정 절감 효과가 기대된다고 밝혔다.서미화 의원은 "건보료 고액·장기 체납자까지 아무런 제약 없이 본인부담상한제의 혜택을 누려선 안 된다"며 "조속히 국회에서 관련 법률을 개정해 제도적 맹점을 개선하겠다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)이 22일부터 오는 11월 21일까지 두 달간 건강보험 재정 누수방지와 국민의 건강권 보호를 위해 불법개설 의료기관 및 약국에 대한 집중자진 신고기간을 운영한다고 밝혔다.일명 '사무장병원', '면허대여약국'이라 알려진 불법개설 의료기관 및 약국은 개설할 자격이 없는 자가 의료인·약사를 고용해 개설 및 운영하는 의료기관(약국)으로, 이러한 불법행위는 건강보험 재정 누수 및 국민 건강권을 위협하고 의료질서까지 심각하게 훼손하고 있다.국민건강보험공단이  두 달간 건강보험 재정 누수방지와 국민의 건강권 보호를 위해 불법개설 의료기관 및 약국에 대한 집중자진 신고기간을 운영한다.정부는 '123대 국정과제'에 지속가능한 보건의료체계로 전환 과제를 선정했으며, 이를 위해 사무장병원 단속을 강화할 계획이다.따라서 국민건강보험공단은 정부의 국정과제 이행의 일환으로 국민의 건강과 건강보험 재정을 위협하는 불법개설 의료기관 및 약국을 예방·적발하기 위해 '불법개설 의심기관 (온라인)신고 센터'를 상시 운영하고 있으며, 22일부터는 집중·자진신고기간을 운영 할 예정이다.불법개설 의심기관 신고는 공단 누리집 또는 'The건강보험' 모바일 앱에서 가능하며, 국민권익위원회(국번없이 1398)를 통해서도 신고 가능하다.신고자는 공익신고자 포상 제도에 따라 일반인의 경우 최고 500만 원까지, 내부종사자인 경우 최고 20억원까지 포상하며, 자진신고의 경우 관련 규정에 따라 환수금액을 감경 받을 수 있다.또한, 신고자는 공익신고자 보호제도에 따라 신분보장, 신변보호, 비밀보장 등 신고내용을 보호받게 되며, 신고로 인한 일체의 불이익을 받지 않는다.허수정 국민건강보험공단 요양기관지원실장은 "불법개설기관은 국민건강과 안전을 위협하고, 건강보험 재정건전성을 악화시키는 중대한 범죄"라고 강조했다.이어 "공단은 국민권익위원회 등 관계기관과 긴밀한 협력을 통하여 공익신고자의 신분과 권리가 철저히 보호받을 수 있도록 할 것"이라며 "이번 집중·자진 신고기간 운영으로 정직한 의료기관이 정당한 보상을 받을 수 있는 건강한 의료환경이 조성될 수 있도록 더욱 노력하겠다"고 밝혔다. 

[메디칼타임즈=임수민 기자]지난 5년 동안 흡연과 음주로 인해 지출한 건강보험이 29조원에 달하는 것으로 나타났다.국회 보건복지위원회 소속 김선민 조국혁신당 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 2020~2024년 흡연과 음주로 인한 건강보험 지출은 28조5555억원으로 집계됐다.2020~2024년 흡연과 음주로 인한 건강보험 지출은 28조5555억원으로 나타났다.흡연으로 인한 건강보험 급여 지출은 15조3444억원, 음주는 13조2111억원이었다.이러한 금액은 해를 거듭할수록 증가하고 있는데 2024년 흡연으로 인한 건강보험 급여액은 3조4965억원, 음주로 인한 급여액은 3조184억원으로 총 6조5149억원이 건강보험에서 지출됐다.2020년(4조9253억원)과 비교하면 1조5896억원(32.3%) 증가한 금액이다.연령대별로는 고령층에 집중된 것으로 나타났다. 지난해 기준 흡연 관련 건강보험 환자 수는 총 265만명이며 이 중 60세 이상이 전체의 64.0%(169만명)를 차지했다.음주 관련 환자 수는 총 318명이었으며 이 중 58.2%(185만명)는 60세 이상이었다.흡연과 음주는 질병 발생 위험뿐 아니라 건강보험 재정에도 직접적인 부담을 주고 있다. 음주와 관련된 건강보험 재정지원은 전혀 없다.흡연과 관련해 담배부담금으로 조정되는 건강증진기금에서 건강보험 재정에 지원하는 금액은 2023년 기준 총 1조8208억원 수준인 반면 같은 해 흡연으로 인한 급여 지출은 총 3조2840억원이었다.흡연으로 인한 건강보험 적자는 총 1조4632억원인 셈이다. 2020년(7260억원)보다 적자가 약 2배 늘었다.김선민 의원은 "흡연과 음주는 개인의 생활 습관 문제가 아니라 지난 5년간 28조원 이상 건강보험 재정을 지출시킨 주요 원인"이라며 "특히 음주로 인해 건강보험 급여가 지난 5년간 13조원 이상 지출되고 있는데도 아직 음주 관련 건강보험 지원 대책이 전무하다"고 지적했다.한편, 건강보험공단은 현재 담배회사를 상대로 흡연으로 인한 건강보험 진료비 약533억원에 대한 손해배상 항소심을 진행 중이다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]지난해 하반기 국내 비급여 진료비는 총 5760억 원으로, 상반기에 비해 38억원 증가한 것으로 나타났다.상급병실료 1인실이 553억 원으로 비중이 가장 컸으며, 상위 10개 항목이 전체 비급여 진료비의 41.6%를 차지해 일부 항목에 비용이 집중되는 양상을 보였다.국민건강보험공단은 '2024년도 하반기 비급여 보고제도' 자료 분석 결과를 4일 공개했다.보건복지부(장관 정은경)와 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 2024년 하반기 병원급 의료기관을 대상으로 시행한 '2024년도 하반기 비급여 보고제도' 자료 분석 결과를 4일 공개했다.비급여 보고제도는 비급여의 현황을 파악하고 국민의 비급여 정보에 대한 알 권리 및 의료선택권을 보장하기 위해 의료기관이 비급여 진료내역 등을 보고하는 제도다.의원급을 포함한 전체 의료기관을 대상으로 상반기(3월분 진료내역) 실시하고, 병원급 의료기관을 대상으로 하반기(9월분 진료내역)에 추가 실시한다.2024년 하반기 비급여 보고자료 분석 결과, 병원급 의료기관의 2024년도 9월분 1068개 항목의 진료비 규모는 총 5760억원으로, 상반기와 비교해 38억원 증가했다.의료기관 종별 비급여 진료비 규모는 병원이 2559억원(44.4%)으로 가장 크게 나타났고, 상반기와 비교해 한방병원(48억원) 및 요양병원(40억원) 진료비 증가가 큰 것으로 나타났다.항목별 비급여 진료비 규모는 상급병실료 1인실이 553억원(9.6%)으로 가장 크고, 도수치료 478억원(8.3%), 치과 임플란트(1치당)-지르코니아(Zirconia) 234억원(4.1%) 순으로, 상위 10개 항목이 전체 비급여 진료비의 41.6%를 차지했다.상위 10개 항목이 전체 비급여 진료비의 41.6%를 차지해 일부 항목에 비용이 집중되는 양상을 보였다.세부적으로 ▲상급병실료 1인실, ▲도수치료, ▲치과임플란트-지르코니아, ▲척추-요천추 MRI, ▲척추경막외 유착방지제, ▲기타의 종양치료제-싸이모신알파1, ▲연조직 재건용, ▲체외충격파치료[근골격계질환], ▲경피적 경막외강 신경성형술, ▲인체조직유래 2차 가공뼈 등이다.진료과목별로 살펴보면 비급여 진료비 규모가 가장 큰 진료과목은 정형외과 1534억원(26.6%)이었다.뒤이어 신경외과 816억원(14.2%), 내과 592억원(10.3%), 일반외과 385억원(6.7%), 산부인과 298억원(5.2%) 등으로 집계됐다.정부는 올해 4월부터 비급여 보고자료 분석 결과를 포함하여 비급여 항목별 가격 및 질환․수술별 총진료비, 비급여 의료행위의 안전성·유효성 평가결과 등 다양한 비급여 관련 정보를비급여 정보 포털을 통해 종합적으로 제공하고 있다.아울러, 의료현장의 자율성과 환자 선택권을 존중하되, 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여는 관리를 강화할 계획이다.과잉 우려가 큰 비급여는 급여로 전환하여 적정 진료·가격 전환을 유도하고 환자의 의료 선택권 제고를 위해 과잉 우려가 큰 비급여 실시 전 환자 서면 동의 의무화 등을 추진할 계획이다.권병기 필수의료지원관은 "국민들의 알 권리 보장을 위해 비급여 보고자료를 활용한 비급여 정보 제공을 지속적으로 확대하고, 환자·소비자단체·의료계 등과 충분한 논의를 통해 국민 의료비에 부담을 주는 과잉 비급여 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]최근 일부 업체가 국민건강보험공단의 상징체계(CI)를 무단 사용한 사실이 드러나 공단이 대책 마련에 나섰다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 최근 일부 업체가 '이벤트용 창봉투 및 상품'에 공단 상징체계(CI)를 무단 사용한 사실을 확인하고, 해당 업체에 시정요구 등 대응 절차에 착수했다고 13일 밝혔다.국민건강보험공단이 최근 공단 CI를 무단 사용한 업체를 적발하고 시정요구 등 대응에 착수했다.일부 업체가 임신 소식을 전하는 이벤트용 카드에 국민건강보험공단 로고를 무단 사용해 봉투 및 상품 등을 제작, 판매한 것이다.해당 상품을 받은 사람은 일반 고지서인 줄 알고 우편물을 열었다가, 그 안에 임신 소식을 알리는 문구를 확인하게 되는 방식으로, 이벤트 상품이지만 실제 공공기관 양식을 모방한 만큼 악용 우려가 높다.공단은 해당 사안이 단순 상표권 침해를 넘어 공단을 사칭한 피싱 등 민간 인쇄물 유통으로 인한 2차 피해로 이어질 수 있다고 보고있다.이에 공단 CI를 무단 사용한 관련 업체에 사전 승인 없는 사용은 상표법 및 부정경쟁방지법 위반 행위에 해당하며, 이를 상업적 용도, 판촉물, 온라인 유통 등에 사용하는 경우 민‧형사상 책임이 발생할 수 있음을 명확히 안내했다.또한 국민들에게 공단 상징체계(CI) 또는 기관명이 표시된 상품이나 문서가 실제 공단에서 발송한 것인지 반드시 확인이 필요하며, 의심되는 경우 공단 누리집 또는 고객센터를 통해 즉시 문의하는 등 주의를 당부했다.국민건강보험공단 관계자는 "공단 상징체계(CI)를 무단 사용하거나 오용하는 행위는 국민 신뢰를 저해하는 중대한 위법 행위"라고 지적했다.이어 "앞으로도 정당한 승인 절차 없이 이뤄지는 공단 상징체계(CI) 사용에 대해 엄중히 대응하고 재발 방지를 위한 감시도 강화할  계획"이라고 밝혔다.또한, "무단 사용으로 인한 피해가 발생할 경우 관계기관에 수사의뢰 등 단호하게 대응해 나가겠다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)이 16일부터 공공기관 최초로 공단 모바일 전자문서를 컴퓨터(PC) 및 모바일 웹에서도 열람이 가능하도록 확대했다.공단 모바일 전자문서는 건강검진표 및 안내문, 지역고지서, 장기요양인정서, 연간 급여일수 통보서 등 300종  이 포함된다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 모바일 전자문서를 컴퓨터(PC) 및 모바일 웹에서도 열람이 가능하도록 서비스를 확대했다. 건보공단은 국민에게 보다 쉽고 편한 디지털 민원·행정 서비스를 제공하기 위해 지난 2021년 3월 첫 모바일 전자문서 발송을 시작한 바 있다.공공기관 중 가장 많은 전자고지 서식(약 300종 운영 중)을 매년 약 6000만건 이상 발송해 발송비용 절감 및 탄소중립 생활실천에 따른 환경·사회·투명(ESG) 경영에 앞장서고 있다.건보공단은 디지털 전환 정부 정책 및 대국민 편의성 제고를 위해 기존 모바일 앱에서만 제공되던 전자문서 안내 서비스를 컴퓨터(PC)로 열람할 수 있도록 기능을 추가했다.이에 국민들은 데스크톱, 노트북 등 다양한 환경에서 전자문서를 열람 및 인쇄, 저장, 텍스트 확대할 수 있다.국민건강보험공단 원인명 징수상임이사는 "향후 모바일 전자문서 서비스를 다양한 플랫폼으로 확대해 사용자 선택권을 보장하고, 사용자 중심의 서비스 개선을 지속적으로 추진하겠다"고 밝혔다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]"전 유형이 모두 타결한 것은 역대 4번째 사례로, 특히 올해는 평균 환산지수 인상률보다 낮은 수준에서 타결돼 의미가 크다. 가입자와 공급자, 정부, 공단 모두 의료체계를 유지하기 위해 서로 한 발씩 양보한 새로운 협상 문화를 마련하는 전기가 된 것으로 평가한다."국민건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 13일 건강보험공단 서울강원지역본부에서 2026년 요양급여비용계약 관련 전문지기자간담회를 개최하고 이같이 밝혔다.2026년도 수가협상은 7대 단체 모두 타결에 성공했다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난달 31일 대한병원협회 등 7개 단체와 2026년도 요양급여비용 계약을 위한 협상을 완료하고, 재정운영위원회(위원장 강도태)에서 이를 심의·의결했다.올해 평균 환산지수 인상률은 1.93%(1조3433억원), 상대가치 연계 0.07%(515억 원)으로 최종결정됐다. 추가소요재정(밴드)는 1조3948억원으로 지난해보다 소폭 증가했다.특히 올해는 7개 전 유형이 타결에 성공했다는 점에서 의미가 크다. ▲병원 유형 2.0% ▲의원 유형 1.7% ▲치과 유형 2.0%, ▲한의 유형 1.9% ▲약국 3.3% ▲조산원 6.0% ▲보건기관 2.7%로 타결했다.김남훈 이사는 "전 유형 타결은 역대 4번째 사례로, 특히 올해는 평균 환산지수 인상률 2.2%에 미치지 못하는 수준에서 타결돼 의미가 더욱 크다"고 강조했다.이어 "2026년도 요양급여계약에 영향을 미치는 것은 2024년도 진료비인데 전공의 집단행동으로 인해 변동이 매우 컸다"며 "수가협상 당사자 전 유형이 영향 받게 돼 협상이 쉽지 않은 환경이었음에도 타결된 것은 상호 신뢰 및 양보가 있었기 때문이라고 생각한다"고 말했다.올해 협상결과를 유형별로 살펴보면, 환산지수 인상률 1위는 약국이었다.김남훈 이사는 "약국이 1위인 경우는 지난 3년 동안 보통 3.6% 정도가 보장돼야 타결됐다"며 "하지만 올해는 약국도 다른 유형과 격차가 크게 벌어지기 어렵다는 점을 이해하고 양보해서 3.3% 인상률로 타결할 수 있었다"고 설명했다.이어 "또한 치과 및 한방은 의료대란과 무관한 유형이었는데 이들의 평균 인상률은 각각 2.7%, 2.9% 수준이었다"라며 "하지만 올해는 이보다 더 낮게 치과 2.0%, 한방 1.9%를 적용했다. 만족스러운 수준은 아니겠지만 보장성 강화 등 부대의견을 고려해 신뢰하고 타결에 이르게 됐다고 생각한다"고 말했다.의원급 유형은 올해 1.7%로 합의하며 타결에 성공했다. 기존 3%대 인상률 수준에서만 타결이 이뤄졌던 점을 고려하면 이번 합의는 굉장히 이례적인 사례다.김남훈 이사는 올해 수가협상을 "서로 한 발씩 양보해 새로운 협상 문화를 마련하는 전기가 됐다"고 평가했다.김남훈 이사는 "상호 대립보다 일차의료 활성화를 위해 공단과 함께 고민하자는 차원에서 타결에 이른 것 같다"고 전했다.마지막으로 전공의 집단행동으로 직격탄을 맞은 병원 유형은 2.0% 인상률로 협상에 성공했다.김 이사는 "병원은 이번 수가협상에서 SGR 순위가 역대 최고 수준인 2위였지만 1.9%로 타결했다"며 "병원유형이 전체 진료비의 약 55%를 차지하는 가장 큰 단체로서 중심을 갖고, 의료계 전체의 상생발전을 도모한다는 측면에서 큰 결단을 내려준 것"이라고 강조했다.다만 올해 수가협상은 환산지수 차등적용 비중이 병원과 의원 각각 0.1%에 불과해 지난해보다 비중이 크게 줄어들었다는 지적이 있었다.이에 김남훈 이사는 "지난해에는 수가협상에서 환산지수 상대가치연계에 대해 병원 및 의원 유형과 이견이 좁히지 못해 결렬되고 건정심에서 최종결정했다"며 "올해도 저평가 행위 보상 강화하는 정부의 일관된 정책기조를 충분히 설명했다. 환산지수 상대가치 연계가 타결됐기 때문에 구체적인 연계 항목, 규모는 공급자와 협의해 결정했다"고 설명했다.그는 올해 추가소요재정(밴드)가 1조3948억원으로 지난해보다 소폭 증가한 것에 대해서도 긍정적으로 평가했다.김남훈 이사는 "지난해 SGR은 음수였지만 올해 양수로 전환됐다"며 "환산지수 인상률 순위가 낮은 한방, 치과 유형과 균형점 맞추고, 4년 연속 건보재정이 흑자인 상황 등을 고려해 전반적으로 인상 필요성에 공감한 듯 하다"고 밝혔다.이어 "반면, 향후 상급종합병원 구조전환 및 2차 포괄 종합병원 지원사업 등 대규모 재정 투입이 예정돼 있고, 2년 연속 건강보험료가 동결된 점 역시 고려해 합리적으로 균형점을 잡은 것으로 보인다"며 "정부도 의료 인프라를 유지하면서 제도 지속가능성을 고려하고 보험자 주도의 협상이 될 수 있도록 지원하겠다"고 강조했다.김 이사는 끝으로 "공단도 의료대란이라는 어려운 환경에서 공급자와 소통 및 신뢰를 바탕으로 간극을 줄이고자 노력했다"며 "올해는 가입자와 공급자, 정부, 공단 모두가 의료체계를 유지하고 건보재정의 지속가능성을 고려해 서로 한 발씩 양보한 새로운 협상 문화 마련하는 전기가 된 것으로 평가한다"고 말했다.이어 "7월부터 제도발전협의체 논의를 통해 보다 나은 제도로 거듭날 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)이 담배회사를 상대로 제기한 손해배상청구소송 항소심이 최종선고만을 앞두고 있는 가운데, 건보공단이 범국민적 공감대를 얻기 위해 총력을 다하고 있다.대한노인회(회장 이중근)은 10일 건강보험공단과 간담회를 진행한 후 "담배를 판매해 막대한 이익을 얻은 담배회사는 흡연피해 기금 조성 등으로 책임감 있는 모습을 보여야 한다"고 밝히며 건보공단 지지의사를 강조했다.대한노인회(회장 이중근)은 10일 건강보험공단(이사장 정기석)과 담배소송 공감대 형성을 위한 간담회를 진행했다.국민건강보험공단은 2014년 담배회사(㈜KT&G, ㈜한국필립모리스, ㈜브리티쉬 아메리칸 토바코 코리아)를 상대로 흡연으로 인한 건강보험 진료비 약 533억원에 대한 손해배상청구 소송을 제기했다. 지난달 항소심 최종변론을 마치고, 선고를 기다리고 있다.대힌노인회의 이번 지지선언은 공단 담배소송 범국민 지지서명 운동의 일환으로, 국민건강보험공단과 대한노인회가 공감대 형성을 위해 마련된 간담회 이후 진행됐다.대한노인회 이중근회장은 "노인세대는 오랜 기간 흡연으로 인한 건강피해가 누적되어 더욱 치명적인 질병으로 이어지게 된다"며 "이로 인한 의료비 증가는 사회 전체에 큰 부담이 되므로 공단이 제기한 담배소송은 국민 모두가 함께 지지해야 할 사안"이라고 강조했다.이어 "그동안 담배를 제조·판매하여 막대한 이익을 얻고도 아무런 책임을 지지 않은 담배회사가 이제는 흡연피해 기금 조성 등으로 책임 있는 모습을 보여야 한다"고 밝혔다.국민건강보험공단 정기석 이사장은 "우리나라를 대표하는 최고의 노인단체인 대한노인회의 이번 지지가 국민들에게 흡연의 폐해를 널리 알리고, 다가오는 항소심 재판에서 담배회사의 책임을 묻는 사법정의가 실현되는 계기가 될 것"이라고 말했다.한편, 건강보험공단의 담배소송과 관련해 수많은 보건의료단체와 시민·소비자단체들이 나서 담배회사의 책임 규명이 시급하다고 목소리를 높였다.의료계에서는 국립암센터 및 국립중앙의료원, 대한개원의협의회, 대한민국의학한림원 등 17개 기관이 성명을 통해 "흡연은 개인의 선택이 아닌 담배회사가 의도적으로 설계한 중독"이라고 주장하며 공단을 지지했다.또한, 시민단체로는 무상의료운동본부, 참여연대, 한국노총, 민주노총, 한국소비자연맹 등이 잇따라 지지 의사를 밝히며, 담배회사의 사회적 책임을 강하게 촉구했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)은 대한병원협회 등 7개 단체와 2026년도 요양급여비용 계약을 위한 협상을 완료하고, 5월 31일 재정운영위원회(위원장 강도태)에서 이를 심의·의결했다.올해 평균 환산지수 인상률은 1.93%(1조3433억원), 상대가치 연계 0.07%(515억 원)으로 최종결정됐다. 추가소요재정(밴드)는 1조3948억원으로 지난해보다 소폭 증가했다.특히 올해는 7개 전 유형이 타결에 성공했다는 점에서 의미가 크다. 병원 유형 2.0%, 의원 유형 1.7%, 치과 유형 2.0%, 한의 유형 1.9%, 약국 3.3%, 조산원 6.0%, 보건기관 2.7%로 타결했다.으며, 병원 유형과 의원 유형은 환산지수 인상률 중 각각 0.1%씩을 저평가 행위 항목에 재정을 투입하기로 했다.■ 정부, 수가협상서 ‘균형점’ 고심…차등적용 최소화로 마무리올해 수가협상은 '전공의 집단행동'이라는 돌발 변수로 인해 예년보다 긴 협상 시간이 소요됐다.특히 의정갈등으로 가장 큰 피해를 입은 병원협회는 밤샘협상 끝에 새벽 6시 30분경 가장 늦게 협상에 성공했다.국민건강보험공단은 대한병원협회 등 7개 단체와 2026년도 요양급여비용 계약을 위한 협상을 완료했다.병원급 유형은 환산지수 2.0%로 타결했으며 추가 소요재정은 7646억원을 배정받았다. 늦은 새벽까지 협상을 이어간 의원 유형은 전체 환산지수 인상률 1.7%로 협상을 마무리지었다. 추가 소요재정 은 3227억원이다.정부는 지난해에 이어 올해 역시 필수의료 강화를 위한 환산지수 차등적용 기조를 이어갔지만, 적용 비중은 지난해보다 크게 줄어든 것으로 나타났다.병원급과 의원급 모두 전체 환산지수 인상률 중 단 0.1%만을 상대가치점수 조정과 연계해 저평가 행위 항목에 투입하기로 했다.이는 지난해 동일한 방식으로 병원급 0.4%, 의원급 1.4%를 차등 적용했던 것과 비교하면, 환산지수 차등적용의 실질적 영향력이 크게 줄어든 셈.환산지수 차등적용은 지난해 처음 도입된 이후 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하고, 저평가된 진료 항목에 재정을 집중하겠다는 명분으로 추진됐다.하지만 실제 현장에서는 진찰료 의존도가 높은 의원급 진료과의 수가 역차별 논란이 이어졌고, 일부 진료과는 실질적인 수가 인상 없이 오히려 손실을 입었다는 지적도 제기됐다.올해 수가협상 또한 의원 유형은 지속적으로 환산지수 차등적용에 대한 부작용을 지적해왔다.대한개원의협의회 박근태 회장은 "특정 항목을 임의로 조정하면 의료 서비스가 왜곡될 위험이 크며 필수 의료 분야가 위축될 우려가 있다"며 "절대적 금액 자체가 원가 이하인 상황에서 구조 개선 없는 차등 인상은 결국 윗돌 빼서 윗돌 괴는 식의 땜질식 임시방편에 불과하다"고 비판했다.정부는 의료계 지적과 지난해 전공의 집단사직으로 의료계 전반적인 피해가 큰 상황 등을 고려하면서 이번 수가협상에 임한 것으로 보인다.건보공단 수가협상단장인 김남훈 급여상임이사는 "올해 수가협상은 과거 코로나19 상황보다, 의료대란에 따른 균형점을 맞추기 아주 어려운 환경에서 진행됐다"며 "각 단체별로 처해진 의료현장의 상황을 반영할 수 있도록 균형점을 찾기 위해 노력했다"고 밝혔다.이어 "병원 유형은 비용보상률이 가장 늦은 낮은 투약 및 조제료를, 의원 유형에서는 진찰료에 재정을 투입해서 행위 간 불균형을 완화하고 효율적인 재정 사용을 도모하겠다"며 "필수의료체계 구축과 의료 인프라 유지, 가입자의 부담 수준과 건강보험 재정의 지속 가능성을 고려해 진행했다"고 강조했다.병원급과 의원급 모두 전체 환산지수 인상률 중 단 0.1%만 차등적용에 사용하기로 합의했다.■ 밴드 상향에도 의료계 불만족…최대 '2.03%' 제시의료계는 밴드 규모에 대해 전반적으로 아쉬움을 드러냈지만, 올해 밴드 규모는 최근 지속되는 증가 흐름을 이어간 것으로 나타났다. 올해 추가소요재정은 초 1조 3948억원이다.재정소위는 비상진료로 국민 불편이 초래된 점 등을 고려해 밴드 1.64%(1조 1437억원)을 제시했지만 공급자 단체 반대 등으로 협의하지 못한 것으로 전해진다.이어 환산지수-상대가치 연계 재정을 제외한 환산지수 인상률 1.79%를 제시하고, 병의원 환산지수-상대가치 연계 여부에 대해 협상 후 결과에 따라 수가조정률 최댓값을 재논의하기로 했다.결국 병의원의 상대가치 연계 수용 의사로 밴드를 1.99% 상향됐고, 오전 3시 30분에는 최대 2.03%까지 제시됐다. 2.03% 재정 사용 시 환산지수와 상대가치 연계 소요재정을 명확히 구분해 표기하는 방식으로 협의가 됐다.또한 이 날 재정위 부대의견으로는 건강보험 지속가능성 제고를 위한 새로운 지불제도 마련 및 수가 결정구조 개선안 촉구 내용이 담겼다.이외에도 국민의료비 부담 완화 및 건강보험 재정안정을 위해 실효성 있는 비급여 관리 방안 마련 및 치과, 한의 유형에 대한 별도의 보장성 강화 등 수가 정책 지원 추진 등을 촉구했다.재정운영위원회에서 심의·의결된 2026년도 요양급여비용 계약 결과는 6월에 개최될 건강보험정책심의위원회에 보고될 예정이다.김남훈 급여상임이사는 "전공의 집단행동 상황에서 SGR모형에 따른 순위적용 원칙을 유지하면서 의료대란과 무관하게 순위가 낮은 유형의 균형점을 맞추기 위해 노력했다"며 "치과·한방 유형은 수가협상 타결 시 재정위에서 보장성 강화 등 수가정책지원을 부대결의로 건강보험정책심의위원회에 권고하여 수가협상 이후 논의하고 조치할 계획"이라고 설명했다.이어 "지속 가능한 건강보험을 위해 함께 고민하고, 상호 신뢰와 존중, 소통과 배려의 자세로  건강보험 제도 발전을 위해 노력할 것"이라며, "가입자, 공급자, 보험자, 정부, 전문가 등이 함께 참여하는 제도 발전 협의체를 통해 합리적인 수가 제도 개선 방안을 마련해 나가겠다"고 강조했다.