[메디칼타임즈=임수민 기자]심평원이 다종 검사 선별집중심사 대상 선정과 관련해, "15종 이상 검사를 다빈도로 시행하는 기관을 선정 후 중재함으로써 불필요한 검사를 줄이게 하기 위한 것"이라고 강조했다.건강보험심사평가원 안유미 심사운영실장은 25일 건보공단·심평원 전문기자단 간담회를 통해 최근 의료계에서 논란이 되는 다종 검사와 관련한 입장을 밝혔다.건강보험심사평가원 안유미 심사운영실장은 25일 건보공단·심평원 전문기자단 간담회를 가졌다.심사평가원은 2025년도 선별집중심사 대상 항목으로 '검사 다종(15종 이상)'을 포함한 총 16개 항목을 선정해 공개했다.이에 의료계는 '임상현장을 고려하지 않은 과도한 조치'라고 비판하고 나섰다. 특히 수술을 주로 시행하는 외과 개원가를 중심으로 반발이 거센 상황.대한개원의협의회는 최근 기자간담회를 통해 "수술 전 필수 검사는 보통 30~40종에 이르며, 검사 없이 수술을 시행하는 것은 불가능하다. 이 기준에 따라 심사대상 기관을 선정하면 외과계 의원은 구조적으로 높은 다종검사 비율 때문에 불이익을 받을 수밖에 없다"고 지적한 바 있다.이에 심평원은 15종 이상 다종 검사를 일괄적으로 선별집중심사하겠다는 뜻이 아니라고 해명했다.안유미 실장은"검사 다종 항목은 그간 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관에서 20개 이상의 상병을 기재하고 일률적으로 다수의 검사를 실시하는 등 청구 경향이 나타나 선별집중심사 항목으로 선정하게 됐다"고 배경을 설명했다.그는 "선별 집중심사의 취지는 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하고 사전 예방하는 것"이라며 "검사 다종 항목을 무조건 심사 조정하려는 것이 아니라, 15종 이상 검사를 다빈도로 시행하는 기관을 선정해 중재함으로써 요양기관 스스로 불필요한 검사를 줄이게 하는데 목적이 있다"고 강조했다.이어 "요양기관별 청구경향 등을 분석해 불필요한 검사를 일률적으로 실시하는 기관에 대해 안내문 발송 등 중재 및 심사를 할 예정"이라며, "중재 대상 요양기관 선정 시 요양기관의 현황 변동(의사 수 증가, 신규 개설 등) 등을 고려해 정교하게 선정될 수 있도록 개선해 나가겠다"고 전했다.심평원은 이와 관련된 구체적 기준 등을 담은 가이드라인을 제작 중으로, 대한내과학회 등 의료계 관계자를 직접 만나 취지를 설명할 계획이다.강중구 원장 또한 "15종, 20종의 다종 검사를 진행할 수 있고 실제 임상에서 진료하다보면 금방 15개 항목을 넘을 수 있다는 것을 알고 있다"며 "필요에 의해 진행한 검사까지 일괄적으로 모두 선별집중심사하겠다는 뜻이 아니다"라고 밝혔다.이어 "가끔 검사가 과도해 진료를 본 것인지 검진을 진행한 것인지 애매한 경우가 있다"며 "이러한 부분들을 집중 중재 및 심사해 의료계 자체적으로 검사가 줄어드는 효과를 기대하고 있다"고 강조했다.심평원은  과도한 의료이용을 방지하기 위해 지난 2월부터 적정의료이용추진본부를 신설해 운영하고 있다.■ 의료과다이용 경계…심평원 2월 '적정의료이용추진본부' 신설또한 심평원은 환자안전 및 과도한 의료이용을 방지하기 위해 지난 2월부터 적정의료이용추진본부를 신설해 운영하고 있다.안유미 실장은 "의료과다이용은 건보재정 낭비 뿐만 아니라, 빈번한 진통제 투여로 인한 약물 중독, 과다한 CT 촬영으로 인한 방사선 피폭 등 환자안전 측면에서도 심각한 문제를 초래하고 있다"고 지적했다.추진본부는 환자안전 제고를 위하여 관리가 필요한 항목을 발굴하고, 항목별로 체계적인 이용관리 방안을 마련해 나갈 예정이다.안 실장은 "약물중독, 방사선 피폭 등 환자안전 관련 항목과 만성통증에 과다하게 실시되는 신경차단술 등 사회적 요구도가 높은 항목에 대한 관리방안을 우선 검토 중"이라고 설명했다.이어 "아울러, 관리가 필요한 항목에 대한 급여기준을 마련하고, 실시간 의료이용 내역 확인시스템 개발 등의 업무를 수행할 계획"이라고 말했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]GSK의 골수섬유증 치료제 옴짜라와 한국얀센의 전립선암 치료제 '얼리다정' 등이 급여 첫 관문인 암질환심의위원회를 통과했다.건강보험심사평가원은 2025년 제2차 암질환심의위원회(이하 암질심)를 열고 심의한 결과를 19일 공개했다.우선, GSK의 옴짜라(모멜로티닙 염산염수화물)는 빈혈이 있는 성인의 중간 위험군 또는 고위험군 골수섬유증(일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증)의 치료제 적응증으로 급여기준이 설정됐다.또한 얀센의 얼리다(성분명 아팔루타마이드)는 고위험 비전이성 거세저항성 전립선암(nmCRPC) 치료제로 급여 적정성을 인정받았다.얼리다정은 작년  2월 열린 암질심에서 전이성 호르몬 반응성 전립선암(mHSPC) 환자에서 안드로겐 차단요법(ADT)과 병용 요법으로 보험 급여 첫 관문을 통과한  바 있다.다이이찌산쿄의 엔허투(성분명 트라스투주맙데룩스테칸)는 이전에 항 HER2 치료를 포함해두 개 이상의 요법을 투여 받은 국소 진행성 또는 전이성 HER2 양성 위 또는 위식도접합부 선암종의 치료 적응증으로 급여기준 설정이 이뤄졌다. 이전 치료요법을 명확화하는 조건에서다.엔허투는 지난해 HER2 양성 유방암과 HER2 양성 위 또는 위식도접합부 선암종에 급여 적용을 받은 바 있다.사이넥스의 레다가겔(클로르메틴염산염)도 이전에 피부직접요법(skin-directed therapy)을 받은초기 균상식육종 피부 T-세포 림프종(MF-Type CTCL) 성인 환자에서의 국소적 치료제 적응증으로 급여기준 설정이 이뤄졌다.반면, 한국MSD의 '웰리렉정'(벨주티판)은 폰히펠-린다우(VHL)병 성인 환자에서 즉각적인 수술이 필요하지 않은 신세포암, 중추 신경계 혈관모세포종, 췌장 신경 내분비 종양 치료제로 급여 신청을 했으나 탈락했다.한편, 암질심을 통과한 약제는 약제급여평가위원회와 건강보험공단과 약가협상을 거치며, 건강보험정책심의위원회에서 급여가 최종 결정된다.건강보험심사평가원은 2025년 제2차 암질환심의위원회(이하 암질심)를 열고 심의한 결과를 19일 공개했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]정부가 오는 3월부터 동맥경화용제 구입․청구 불일치 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다.보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 '2025년 요양기관 자율점검 추진계획'을 수립했다고 26일 밝혔다.보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 오는 3월부터 동맥경화용제 구입․청구 불일치 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 건강보험심사평가원이 요양기관에 통보하고, 요양기관이 자발적으로 부당․착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.자율점검을 성실히 이행한 요양기관은 부당이득금을 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다.올해 시행할 자율점검 대상항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 '자율점검운영협의체' 논의를 통해 동맥경화용제 구입․청구 불일치 등 총 7개 항목을 선정했다.자율점검운영협의체는 대한의사협회 및 대한병원협회, 대한개원의협회 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등으로 구성된다.우선, 3월부터 약국의 '동맥경화용제 구입․청구 불일치(약 300여 개소)' 항목과 '생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구(약 180여 개소)' 항목에 대해 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트로 착오 등에 따른 부당청구 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 "이번 자율점검을 통해 요양기관 스스로 부당 청구한 내역에 대하여 자율시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지함으로써 건전한 청구문화 풍토를 조성하고, 착오 청구를 예방할 수 있도록 적극적인 협조를 기대한다"고 밝혔다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]정부가 필수의료 강화를 위해 수가구조 개편을 예고한 가운데, 건강보험심사평가원 강중구 원장이 올해 불균형한 수가 왜곡 문제를 개선하기 위해 집중하겠다는 의지를 밝혔다.건강보험심사평가원 강중구 원장은 11일 심평원 전문기자단 신년 간담회를 통해 "수가 불균형을 과감하게 바로 잡을 시점이 됐다"고 강조했다.건강보험심사평가원 강중구 원장은 "수가 왜곡 문제를 바로 잡기 위해 저수가 구조를 퇴출하고 외과계를 포함한 수술, 처치, 마취 분야를 우선적으로 집중 인상하겠다"고 밝혔다.정부는 내외산소 등 필수의료 인프라 강화를 위해 의료개혁을 통해 불균형한 수가 왜곡을 바로잡고 저평가된 필수의료 부야 수가를 대폭 개선할 방침이다.강중구 원장은 "수가 왜곡 문제를 바로 잡기 위해 저수가 구조를 퇴출하고 외과계를 포함한 수술, 처치, 마취 분야를 우선적으로 집중 인상하고자 한다"고 강조했다.행위별 수가제에 대한 문제점도 지적했다. 강 원장은 "현재 적용 중인 행위별 수가제에서는 상대가치점수 제도의 불균형 요소로 중증도와 위험도가 제대로 반영되지 않고 있다"며 "상대가치점수 구성 요소를 재평가해 왜곡된 수가 구조를 바로잡고, 저평가 및 고평가된 수가 항목들을 전반적으로 점검해 수가 불균형을 바로잡겠다"고 말했다.이어 "또한 국민에게 꼭 필요한 의료 서비스가 차질 없이 제공될 수 있도록 중증도가 높은 고난이도 행위에 대한 수가 보상을 강화해 전체 의료행위 영역의 균형성을 제고하겠다"고 강조했다.또한 강중구 원장은 올해 안에 '약제 및 치료재료 허가범위 초과 승인제도' 절차개선을 매듭짓겠다고 밝혔다.약제와 치료재료는 국민건강보험법에서 허가범위 내 사용을 원칙으로 하는데, 제약사나 의료기기업체 대부분은 건강한 성인을 대상으로 주요 적응증에 대해서만 임상시험을 실시한 후 허가를 신청하고 있다.식품의약품안전처 또한 업체가 신청하는 범위에서만 허가사항을 결정할 수 있는 구조적 한계가 있다.하지만 실제 의료현장에서는 허가범위를 넘어 소아 등 다양한 환자에게 긴급한 치료를 위해 약제를 사용해야 하는 경우가 발생한다.심평원은 이러한 허가사항과 치료 현실의 차이에서 발생하는 문제를 해결하면서 진료상 필요한 경우 안전성 등을 확인한 후 예외적으로 허가범위를 초과해 사용할 수 있도록 일반약제는 2008년, 항암제는 2018년, 치료재료는 2020년부터 별도의 절차를 제정해 허가초과 승인제도를 운영하고 있다.강 원장은 "원장으로 취임 후 현행 제도 운영현황을 살펴보니, 허가 초과 승인 제도 운영이 너무나 경직돼 임상현장에서 문제가 많았다"고 지적했다.그는 "예를 들어 약제와 치료재료의 허가범위 초과 사용 신청을 할 수 있는 곳이 의약품 또는 의료기기 임상시험 실시기관으로 지정받은 의료기관에 국한돼 있는데 이러한 기관은 200여개 정도에 불과하다"며 "대다수의 의료기관은 신청자체가 불가능한 것"이라고 비판했다.이어 "제외국의 제도 고찰 등을 통해 현재 허가범위 초과 사용 제도의 개선방안을 마련하고자 작년 8월부터 연구용역을 진행해 올해 1월에 마무리했다"며 "올해에는 연구결과를 반영해 합리적이고 체계적으로 제도개선이 마무리돼 의료현장에서 적용될 수 있도록 추진해나갈 계획"이라고 설명했다.심평원은 올해 안에  '약제 및 치료재료 허가범위 초과 승인제도' 절차개선을 매듭짓겠다고 밝혔다. 제외국의 제도 고찰 등을 통해 현재 허가범위 초과 사용 제도의 개선방안을 마련하고자 작년 8월부터 연구용역을 진행해 올해 1월에 마무리했다 ■ 모든 의약품 DUR 시스템 사용 의무화…입법발의 진행 중이와 함께 환자 안전과 의약품 오남용 방지를 위해 모든 의약품에 대한 DUR 시스템 사용 의무화를 적극 추진한다.DUR 의무화는 법 개정이 필요한 사항으로 현재 입법발의가 진행 중이다.강중구 원장은 "처방 및 조제 시 의약품안전정보를 의료기관에 실시간으로 제공해 안전한 의약품 사용을 지원하는 DUR은 현행법상 시스템 사용이 재량 사항으로 규정됐다"며 "이로 인해 일부 의료기관에서 DUR 점검을 생략하는 등 사각지대가 발생하고 있다"고 지적했다.이러한 경우 타 기관에서 처방 및 투여 중인 의약품과 비교가 어려워 사전예방 가능한 부작용 피해가 발생할 우려가 있다.강 원장은 "환자 안전과 의약품 오남용 방지를 위해 모든 의약품에 대한 DUR 시스템 사용 의무화를 적극적 추진하고, 마약류 및 향정신성 의약품의 안전 사각지대를 해소해 나가겠다"고 강조했다.또한 의료기관의 자율적 적정진료 실현을 위해 적극 지원한다고 밝혔다.강중구 원장은 "적정진료 환경 조성을 위해 요양기관의 청구행태를 면밀히 분석하고, 이상 청구 기관에 대해서는 서면안내, 간담회 등 적극적인 중재를 실시하겠다"며, "요양기관이 자율적으로 진료경향을 개선할 수 있도록 지원하겠다"고 전했다.이어 "합리적인 지출관리를 위해 심사 대상을 보다 정교하게 선정하고, 심사기준 적용에 대한 모니터링을 통해 심사 일관성과 정확성을 유지할 수 있도록 노력하겠다"고 말했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]"흔히 공공기관에서 효율성을 강조하면 마치 공공성은 훼손되는 것처럼 오해하기 쉽지만, 사실은 수레의 두 바퀴처럼 같이 가야되는 것이다."건강보험심사평가원 김인성 상임감사는 3일 심평원의 상임감사 역할을 소개하며, 그간의 소회 및 향후 운영 방향에 대해 밝혔다. 김인성 상임감사는 지난 2023년 4월 취임 후 기관 설립 이래 최초로 2024년 국민권익위원회 종합청렴도 평가에서 1등급 달성이라는 좋은 성적표를 획득했다.건강보험심사평가원 김인성 상임감사는 심평원의 상임감사 역할을 소개하며 "국민의 세금으로 운영되는 공공기관은 그 존재 자체로 공공성을 실현해야 할 의무가 있다. 하지만 공공성 실현을 위한 예산과 인력 등 자원은 한정됐기 때문에 공공기관 경영에 효율성이라는 가치가 굉장히 중요하다"고 강조했다.김 상임감사는 서울대학교 사범대학을 졸업한 뒤 연세대학교 행정대학원 석사, 가천대학교 보건학 박사 학위를 받았다.그는 "취임 후 공공기관 혁신을 강조하는 국정운영 기조에 따라 필수의료 강화, 건강보험재정 건전화 등 보건의료정책 현안과 기관의 지속가능한 발전을 지원하기 위해 맡은 바 소임에 최선을 다했다"고 소회를 전했다.건강보험심사평가원은 김인성 상임이사 취임 후 기관 설립 이래 최초로 2024년 국민권익위원회 종합청렴도 평가에서 1등급 달성이라는 좋은 성적표를 획득했다.김인성 감사는 공공기관 상임감사에 대해 기관의 지속가능한 발전을 위해 전반적인 경영 과정을 모니터링하며 관리 역할이라고 강조했다.그는 "경영은 엑셀을 밟고 차를 운전해 나가는 과정이라면 감사는 차의 고장은 없는지, 연료는 충분한지 등을 체크하면서 안전하고 법규를 지키며 효율적인 운전이 될 수 있게 도와주는 역할"이라고 말했다.특히 공공기관에서 감사는 공공성과 효율성의 적절한 균형을 잡는 것이 중요하다.김인성 감사는 "국민의 세금으로 운영되는 공공기관은 그 존재 자체로 공공성을 실현해야 할 의무가 있다"며 "하지만 공공성 실현을 위한 예산과 인력 등 자원은 한정됐기 때문에 공공기관 경영에 효율성이라는 가치가 굉장히 중요하다"고 강조했다.이어 "흔히 공공기관에서 효율성을 강조하면 마치 공공성은 훼손되는 것처럼 오해하기 쉽지만, 사실은 수레의 두 바퀴처럼 같이 가야되는 것"이라며 "한정된 자원으로 공공기관의 존립 목적인 공공성을 실현하기 위해서는 기관 경영의 효율성이 무엇보다 중요하다"고 설명했다.또한 그는 "감사 역할 역시 마찬가지"라며 "한정된 감사자원을 활용해 최선의 결과를 얻어야 하고 그 과정에서 기관경영의 부담과 손실 그리고 감사비용을 줄여나가야 한다"고 말했다.이어 "감사의 역할을 한마디로 정의하면 기관의 한정된 자원이 효율적으로 배분돼 공공성과 효율성이 조화를 이루는 가운데 책임경영이 실현되도록 지원하고 살펴보는 것"이라고 주장했다.감사실은 이를 위해 업무 일선에서부터 위험이 발생하지 않도록 관리하는 자율적 내부통제체계 구축 지원 및 위험요인 분석과 발굴을 통한 사전적·예방적 감사, 직원의 적극적인 업무 참여를 유도하는 적극행정면책제도 운영 등에 역점을 두고 있다.김인성 감사는 "공공기관에서의 청렴은 국민의 신뢰와 연결되고 나아가 국가경쟁력과도 직결되는 중요한 가치"라며 "청렴 의식이 높아지면 직원들의 비리나 부정행위도 현저히 줄어들 것이고 부패요인 자체가 사라져 궁극적으로는 감사가 필요 없는 높은 수준의 기관 윤리경영을 갖게 될 것"이라고 강조했다.심평원은 지난해 기관 창립 이해 최초로 종합청렴도 평가 1등급이라는 쾌거를 달성했다.김인성 감사는 "전체 55개 평가대상 준정부기관 중 2개 기관만 선정된 이번 종합청렴도 1등급 달성은 경영진을 비롯한 전 직원이 청렴문화 정착을 위해 그동안 노력해온 결과"라고 전했다.특히 심평원은 지난해 핵심 고유업무인 '진료비 심사'의 공정성과 투명성 확보를 위한 활동을 중점적으로 추진해 성과를 얻었다.반부패추진단을 중심으로 내부는 물론 의료계와의 현장 소통과 의견수렴을 통한 심사기준 개선 등에 주력했으며, 이러한 노력을 기반으로 청렴노력도 부문에서 최고점을 달성했다.김인성 감사는 "공공기관에서의 청렴은 국민의 신뢰와 연결되고 나아가 국가경쟁력과도 직결되는 중요한 가치"라며 "청렴 의식이 높아지면 직원들의 비리나 부정행위도 현저히 줄어들 것이고 부패요인 자체가 사라져 궁극적으로는 감사가 필요 없는 높은 수준의 기관 윤리경영을 갖게 될 것"이라고 강조했다.그는 취임 후 추진한 대표적인 감사활동으로 심평원의 기관의 '자율적 내부통제체계 구축' 성과를 꼽았다.김 감사는 "자율적 내부통제란 직원 모두가 업무과정에서 발생 가능한 위험요인들이 없는지 스스로 진단하고 점검해 나가는 자율점검체계"라며 "현업부서에서 리스크를 선제적으로 관리하는 한 차원 높은 수준의 또 다른 감사활동"이라고 설명했다.또한 정부의 국정과제인 공공기관 효율화 및 방만경영 예방을 위해 '위원회 운영실태'를 전수 점검한 사례를 언급했다.김인성 감사는 "심평원은 위원회를 통한 의사결정이 매우 많은 기관"이라며 "이러한 특성을 고려해 모든 각급 위원회 관리 실태를 점검하고 그 가운데 약 50%에 이르는 위원회를 대폭 정비해 카르텔형 부패 위험을 차단하는 한편 현업부서의 업무 효율화라는 감사성과를 도출했다"고 강조했다.해당 사례는 국민권익위원회 감사관 회의에서 ‘부패방지 고도화 우수사례’로 선정된 바 있다.김인성 감사는 향후 AI를 활용한 디지털 감사체계를 구축해 업무의 효율성을 제고할 방침이다.그는 "최근 화두가 되고 있는 인공지능 기술과 관련해 감사분야에서도 AI를 활용하려 한다"며 "감사실에서는 이미 작년부터 내·외부 전문가와 함께 AI 적용이 가능한 감사 분야에 대해 검토헸고, 현재는 일상감사 등 일부 업무에 대해 우선 시범 적용을 해보는 단계"라고 말했다.이어 "아직 초기이지만 앞으로 활용도가 더욱 커질 AI감사시스템을 고도화해 감사업무의 효율성, 일관성과 투명성, 감사 수용성을 높이고 공정 감사의 기반을 다져나갈 계획"이라고 전했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]건강보험심사평가원 경기남부본부(본부장 김태성)가   관내 병의원·약국 등 1329개 요양기관을 대상으로 미청구 진료비 113억여원을 환급해줬다.심평원 경기남부본부는 2024년 3월부터 12월까지 약 10개월 간, 2022년 1월부터 2023년 12월 진료분 대상으로 '미청구 진료비 찾아주기 서비스'를 진행해 113억원 상당의 미청구 진료비를 요양기관에 찾아줬다고 22일 밝혔다.건강보험심사평가원 경기남부본부가 관내 병의원·약국 등 1329개 요양기관을 대상으로 미청구 진료비 113억여원을 환급해줬다.해당 서비스는 요양기관이 환자 진료 후 일정기간이 경과한 후에도 진료비를 청구하지 않을 경우 진료비 청구를 안내하는 서비스를 뜻한다.경기남부본부는 지난해 서비스 활성화를 위해 관내 5개 의약단체와 공동 홍보 추진과 더불어 ▲요양기관 직접 안내 대상 확대(웹팩스 보유기관 추가 발송) ▲손쉽게 활용하는 동영상 QR 리플릿 배포 ▲1인 기관 대면컨설팅 등을 새롭게 추진한 바 있다.김태성 경기남부본부장은 "앞으로도 관내 요양기관의 행정부담 경감과 권익 보호를 위해 협력할 것"이라며 "올해는 작년에 구축한 업무자동화 기술을 활용해 미청구가 지속되는 기관에 지원을 집중하겠다"고 말했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]1년에 4000건의 수술을 진행하며 12억원 이상의 진료비를 청구한 의사와 관련해 정부가 '봐주기 조사'를 진행한다는 논란에 대해, 건강보험심사평가원은 사실이 아니라고 강력 부인했다.지난해 국정감사를 통해 박희승 더불어민주당 의원은 의사 A씨가 1년간 4000건의 인공관절치환술 등을 집도하며 12억원 이상을 청구한 사실을 지적하며 관련 사실을 조사할 것을 촉구한 바 있다.이후 최근 일부 언론 매체 등은 심평원이 지난해 국회 보건복지위원회 국정감사에 대리수술 의혹이 제기된 의사 A씨에 대해 '문제없음'으로 사건을 종결 처리하고 수사의뢰하지 않기로 결정했다고 보도했다.1년에 4000건의 수술을 진행하며 12억원 이상의 진료비를 청구한 의사와 관련해 정부가 사건을 은폐 및 축소하며 '문제없음'으로 사건을 종결 처리했다는 보도에 대해, 건강보험심사평가원은 "사실과 다르다"며 강력부인했다.하지만 심평원은 "해당 사안을 문제없음으로 종결처리했다는 것은 사실과 다르다"고 반박했다.이들은 "심평원은 보건복지부장관이 현지조사를 결정한 사안에 대해서만 지원할 수 있도록 돼있으며 자체적인 현지조사는 권한 밖"이라며 "그렇기 때문에 지난해 12월 2일부터 7일까지 복지부 장관의 조사명령서에 근거해 현장조사를 수행했다"고 설명했다.이어 "조사 결과 건강보험 및 의료급여에 관한 제반사항에 대해서는 부당청구 사실을 확인했다"며 "현재 관계 법령 등에 따른 사후관리 절차가 진행중에 있다. '문제없음'으로 종결했다는 내용은 사실이 아니다"라고 밝혔다.또한 심평원은 "현지조사 결과에 따른 최종 행정처분은 보건복지부장관의 권한으로 향후 보건복지부에서 결정할 예정"이라고 설명했다.심평원은 의사 A씨가 청구해 지급받은 요양급여비용 등에 대해 수술기록지, 마취기록지 및 간호수술기록지 등 요양급여비용 청구 관계 자료를 토대로 기본적인 사실관계 및 적법 여부를 확인했다.다만, 대리수술 등 의료법 위반 등은 보건복지부 보건의료정책과 및 관할 서초구 보건소가 확인하고 있다.심평원 관계자는 "해당 사건은 사회적 문제가 제기돼 증거인멸 우려 등에 따라 현지조사를 진행했으며 현지조사는 관련 지침에 따라 조사대상 기관 및 일정 등을 공개하지 않도록 하고 있다"고 말했다.이어 "심평원은 전 과정에 있어 보건복지부 보고 및 관련 법령 등을 준수하며 사건을 사전 조율하거나 축소, 은폐하지 않고 조사를 진행하고 있다"며 "확인되지 않은 사실이 보도된 것에 대해 깊은 유감을 표한다"고 밝혔다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]건강보험심사평가원이 올해 자동차보험 선별집중심사 항목에 척추 자기공명영상진단(MRI) 의료행위 및 복잡추나요법을 추가했다.건강보험심사평가원(원장 강중구)이 심사평가원 누리집과 요양기관 업무포털을 통해 2025년도 자동차보험 선별집중심사 대상항목을 15일 공개했다.건강보험심사평가원(원장 강중구)이 2025년도 자동차보험 선별집중심사 대상항목을 15일 공개했다. 올해 선별집중심사 항목에는 척추 자기공명영상진단(MRI) 의료행위 및 복잡추나요법이 추가됐다.선별집중심사는 진료비가 급증하거나 사회적 이슈화 등 관리가 필요한 항목을 사전에 예고함으로써 의료기관의 자율적 적정진료를 유도하기 위해 진행한다. 개선여부에 따라 추후 집중심사를 실시한다.심사평가원 자동차보험심사센터는 2017년부터 선별집중심사를 실시해오고 있다.2025년 자동차보험 선별집중심사 대상항목은 총 8항목으로 의료단체, 소비자단체 및 보험협회가 참여하는 자동차보험진료수가심사위원회의 의견수렴을 거쳐 선정했다.선별집중심사 의과 항목은 신경차단술과 척추 자기공명영상진단(MRI) 의료행위 2항목이 신설돼 기존 재조합골형성단백질(RHBMP-2)함유 골이식재, 인체조직유래 2차 가공뼈 등 총 4개 항목으로 늘어났다.치료재료 2개 항목의 경우 건강보험에서는 비급여대상이지만 교통사고환자에게 사용 시 건강보험에서 요양급여 대상인 치료재료를 우선 사용하고, 환자의 증상 및 질병 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 인정하고 있다.  자동차보험 한의과 진료비 중 사회적 관심 항목인 ▲첩약 ▲경상환자 장기입원 ▲약침 3항목은 2024년에 이어 올해도 선별집중심사 항목으로 운영할 예정이다. 최근 진료비가 증가하고 있는 ▲복잡추나요법이 신설돼 총 4항목이 선정됐다.심사평가원 김애련 자동차보험심사센터장은 "자동차보험 선별집중심사 대상항목을 의료단체에 안내하고 지속적인 모니터링을 통해 의료기관이 자율적으로 적정진료를 지속할 수 있도록 유도해 나갈 예정"이라고 전했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]특히 강중구 원장은 임상현실과 심사기준의 접점을 찾아 기준을 개선하고 적정진료 환경을 조성해야 한다고 밝혔다.건강보험심사평가원이 올해 핵심 과제로 의료과다이용의 관리를 위한 합리적 개선방안 마련 및 마약류와 향정신성 의약품의 안전 사각지대를 해소하기 위한 DUR의 의무화 추진 등을 꼽았다.동시에 지속가능한 건강보험 체계를 강화하기 위해 불균형한 수가왜곡을 바로잡고 기존 급여 항목을 재평가해 급여적정성을 제고하겠다는 의지를 강조했다.건강보험심사평가원 강중구 원장은 2일 신년사를 통해 "보다 탄탄한 보건의료체계를 위해 변화하는 환경에 능동적으로 대응하고 지속적인 혁신을 통해 진화해나가야 한다"고 강조했다.특히 강중구 원장은 임상현실과 심사기준의 접점을 찾아 기준을 개선하고 적정진료 환경을 조성해야 한다고 밝혔다.강 원장은 "지난 해 의료계와 소통하며 심사업무의 신뢰향상을 위한 첫 단추를 꿰었다"며 "심사기준 개선요청을 받은 410건 중 238건을 연내에 해결하며 임상현실을 반영한 심사기준을 적극적으로 마련했다"고 설명했다.이어 "이후 의료계 대상으로 2차 의견수렴 실시로 300여건의 추가의견을 받았다"며 "심사지침으로 운영이 가능한 경우는 적극 활용해 신속하게 현실화하도록 하겠다"고 당부했다.동시에 강중구 원장은 고가 중증질환 치료제에 대한 체계적 관리 또한 약속했다.강중구 원장은 "신규 약제 등재 시 임상적 유용성 및 비용 효과성이 불확실한 경우 등재 후 실제임상근거 등을 활용해 성과평가하는 체계를 마련했다"며 "앞으로 대상 약제 범위 확대로 고가약의 건강보험 진입장벽을 낮추고, 비용효과성이 낮은 약제에 대해서는 별도 기금화를 추진하는 등 합리적 운영방안을 마련해 나가겠다"고 말했다.끝으로 강 원장은 지속가능한 건강보험 체계를 강화해 나가겠다는 의지를 강조했다.그는 "필수의료 강화와 공정한 보상체계 마련을 위해 우리는 다양한 시범사업을 추진하고 있다"며 "총 40여개의 시범사업 중 3년 이상 운영된 사업이 27개, 5년 이상이 13개나 있고 최대 15년 이상 운영된 사업도 있다. 성과와 필요성을 종합적으로 평가하여 본사업으로의 전환 등을 신속하게 추진하겠다"고 밝혔다.이어 "그간 불균형한 수가왜곡을 바로잡고, 현재 시행하고 있는 지불제도의 평가와 기존 급여 항목에 대한 재평가를 통해 급여적정성을 제고하는 것도 중요하다"며 "더불어, 현실적으로 활용할 수 있는 합리적인 연구를 실시하여 건강보험체계를 보다 탄탄하게 다져나가야 할 것"이라고 강조했다.끝으로 "이외에도 환자 개인의 안전을 위협하고 건강보험 재정부담을 야기하는 의료과다이용의 관리를 위한 합리적 개선방안 마련, 마약류 및 향정신성 의약품의 안전 사각지대를 해소하기 위한 DUR의 의무화 추진 등을 올해 안에 매듭짓고 현실화할 수 있도록 하겠다"고 말했다.이어 "앞으로도 청렴한 조직문화를 더욱 공고히 하고, 지속적으로 국민에게 신뢰받는 공공기관으로 나아가도록 노력하겠다"고 전했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]건강보험심사평가원(원장 강중구)이 2025년도 선별집중심사 대상항목을 27일 공개했다.선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전 예고 후 요양기관이 자율적인 적정진료를 실시할 수 있도록 지원하는 사전 예방적 심사방식으로, 심사평가원은 2007년부터 매년 대상항목을 선정하고 있다.건강보험심사평가원(원장 강중구)이 2025년도 선별집중심사 대상항목을 27일 공개했다. 선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전 예고 후 요양기관이 자율적인 적정진료를 실시할 수 있도록 지원하는 사전 예방적 심사방식으로, 심사평가원은 2007년부터 매년 대상항목을 선정하고 있다.2025년 선별집중심사 대상항목으로 선정된 16개 항목은 진료비 증가, 사회적 이슈 등 보건의료 환경 변화를 종합적으로 고려해 선정됐다.의료기관별로 상급종합병원 3항목, 종합병원 8항목, 병·의원 16항목이 해당하며, 심사평가전략위원회 및 의약단체가 참여하는 심사제도운영위원회 의견수렴을 거쳐 선정됐다.2025년 신규 항목은 총 7항목으로 ▲뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사 ▲증상 및 행동 평가 척도 검사 ▲일반전산화단층영상진단(2부위 이상) ▲Somatropin 주사제 ▲Methylphenidate HCl 경구제 ▲검사 다종 ▲수압팽창술 등이다.해당 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 급여기준 적용에 대한 안내 필요 및 오남용 가능성이 있어 적정진료 유도가 필요한 항목이다.아울러, 심사평가원은 그간 선별집중심사 대상으로 운영하던 관절조영 등 10개 항목은 진료경향이 개선돼 제외할 예정이다.청구 경향 변화가 없는 등 지속적 관리가 필요하다고 판단되는 신경차단술 등 9개 항목은 2025년에도 관리를 이어나갈 예정이다.심사평가원 박정혜 심사운영실장은 "선별집중심사 대상항목 안내 및 지속적인 모니터링을 통해, 개선이 필요한 요양기관에는 맞춤형 정보를 제공하는 등 자율적인 진료경향 개선을 유도하겠다"며 "이와 함께, 의료단체 간담회 등 적극적인 소통을 통해 적정 진료가 이뤄질 수 있도록 협력해 나가겠다"고 전했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]한국MSD의 면역항암제 ‘키트루다(성분명 펨브롤리주맙)’의 급여 확대가 또 다시 불발됐다.반면 한국릴리 외투세포 림프종(MCL) 치료제 '제이퍼카(성분명 퍼토브루티닙)'는 급여 첫 관문을 통과했다.건강보험심사평가원은 2024년 제9차 암질환심의위원회에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 지난 18일 공개했다.한국MSD의 면역항암제 ‘키트루다(성분명 펨브롤리주맙)’의 급여 확대가 또 다시 불발됐다. 반면 한국릴리 외투세포 림프종(MCL) 치료제 '제이퍼카(성분명 퍼토브루티닙)'는 급여 첫 관문을 통과했다.이번 암질심에서는 요양급여 결정신청 3품인 컬럼비주, 엡킨리주, 제이퍼카정과 급여기준 확대 3품목 자이티가정, 키트루다주, 로비큐아정에 대한 심의가 이뤄졌다.급여기준 확대 품목 중에서는 키트루다주만 유일하게 재논의 결정됐으며, 한국얀센의 자이티가정(성분명 아비라테론아세트산)은 '무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자 치료'를 효능·효과로 급여기준이 설정돼 기존 30%에서 5%로 본인부담 발생이 감소했다.한국화이자 로비큐아정(성분명 롤라티닙)은 역형성 림프종 인산화효소(ALK)-양성 전이성 비소세포폐암(NSCLC) 성인 환자의 치료에 한해 급여기준이 설정됐다.한국화이자 로비큐아정(성분명 롤라티닙)은 역형성 림프종 인산화효소(ALK)-양성 전이성 비소세포폐암(NSCLC) 성인 환자의 치료에 한해 급여기준이 설정됐다.이와 더불어 첫 급여 도전에 나선 제이퍼카는 이전에 브루톤 티로신 키나제(BTK) 억제제를 포함한 두 가지 이상의 치료를 받은 적이 있는 재발성 또는 불응성 외투세포 림프종(MCL) 성인 환자에서의 단독요법으로 급여 기준이 설정됐다.반면, 한국로슈의 혈액암 치료제 '컬럼비주(성분명 글로피타맙)', 한국애브비 혈액암 치료제 '엡킨리주(성분명 엡코리타맙)' 등은 암질심을 통과하지 못했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]"진통제 투여 과다이용 사례로 환자 한 명이 연간 3009회 의료기관을 방문해 트라마돌주를 2249회 투여받은 경우가 있었다. 국내 환자 1인당 외래방문 횟수가 높은 것은 이미 오래된 고질적 문제로 자리 잡았다."건강보험심사평가원 박정혜 심사운영실장은 9일 국회의원회관 제2세미나실에서 국민의힘 안상훈 의원이 주최하고 건강보험심사평가원이 주관한 의료과다이용 실태 분석 및 대책 마련 정책토론회에서 의료오남용 문제를 지적하며 이같이 밝혔다.박정혜 실장은 "구체적으로 살펴보면 일반환자의 외래방문이 특히 높게 나타났다"며 "또한 20~30대 젊은연령에서 전체 환자수는 많지 않지만, 평균내원횟수나 방문기관수는 오히려 더 많은 양상을 보였다"고 말했다.박정혜 실장은 "우리나라 환자 1인당 외래방문 횟수가 높은 것은 오래된 고질적 문제"라며 "특히 2022년도를 보면 1인당 연간 외래진료는 17.5회로 OECD 평균보다 약 3배 더 많은 이용량을 보인다"고 지적했다.이어 "구체적으로 살펴보면 일반환자의 외래방문이 특히 높게 나타났다"며 "또한 20~30대 젊은연령에서 전체 환자수는 많지 않지만, 평균내원횟수나 방문기관수는 오히려 더 많은 양상을 보였다"고 말했다.의료과다이용 사례는 주로 물리치료와 신경차단술, 진통제(트라마돌) 투여 등에서 나타났다.예를 들어 물리치료의 경우는 환자 A씨가 292일 동안 총 1216회 물리치료를 받아 연간 최다 의료기관을 방문한 사례가 있었다.  의료과다이용 사례는 주로 물리치료와 신경차단술, 진통제(트라마돌) 투여 등에서 나타났다. 예를 들어 물리치료의 경우는 환자 A씨가 292일 동안 총 1216회 물리치료를 받아 연간 최다 의료기관을 방문한 사례가 있었다.  박정혜 실장은 "A씨는 1일 평균 4.2기관을 방문했으며, 신경과의원 및 마취통증의학과의원, 정형외과의원, 한의원, 재활의학과의원 등 최대 7개 기관을 방문한 날도 있었다"며 "병원별로 각기 다른 통증을 호소해 등통증, 상세불명의 신경통 및 신경염, 무릎관절증, 어깨병변 등 다른 상병명을 진단받았다"고 설명했다.진통제 투여 과다이용 사례로는 환자 B씨가 연간 3009회 의료기관을 방문해 트라마돌주를 2249회 투여받은 경우가 있었다.박정혜 실장은 "B씨는 1일 평균 6회(1회 50mg~100mg), 최대 11회(총 550mg)를 투여해, 식약처 허가사항 용법용량인 1일 최대 400mg을 초과했다"며 "트라마돌주는 미국에서 마약성 진통제로 관리된다"고 지적했다.■ 1년에 130회 CT 촬영 진행…"방사선사보다 피폭 노출 심각"전산화단층촬영(CT) 과다 이용 역시 심각했다. CT의 연도별 촬영 현황을 살펴보면 지난 2018년 환자수는 492만명에서 2022년 746만명으로 11% 증가했으며, 횟수 또한 같은 기간 810만회에서 1411만회로 15% 늘었다.박정혜 실장은 "연간 10회 이상 CT를 촬영한 환자는 약 10만명으로 결코 적은 숫자가 아니다"라며 "더욱 심각한 문제는 연간 60회 이상을 촬영하는 환자도 32명으로 집계됐다"고 밝혔다.그는 "가장 많이 CT 촬영을 진행한 환자는 한 해 동안 130회를 촬영했는데, 이는 방사선 종사자보다 많은 방사선에 노출돼 심각한 방사선 피폭 문제가 양산될 수 있다. 건강보험에서 MRI는 횟수제한이 있지만 CT는 없기 때문에 더 많은 촬영이 진행되고 있다"고 지적했다.해당 환자는 53세 남성으로 외상성경막하출혈로 두개감압술 후 입원기간인 296일 동안 130회 CT를 촬영한 것으로 나타났다. 구체적으로 두부 117회, 흉부 10회, 복부 3회 등이다.무분별한 의료쇼핑은 한정된 의료자원을 불필요한 진료에 낭비하게 돼 정작 긴급한 의료가 필요한 환자들이 제때 적절한 진료를 받지 못하는 상황을 유발하기 때문에, 단순 개인의 선택의 문제가 아닌 사회 전체 의료체계 효율성을 저해하는 심각한 문제로 대두되고 있다.전산화단층촬영(CT) 과다 이용 역시 심각했다. CT의 연도별 촬영 현황을 살펴보면 지난 2018년 환자수는 492만명에서 2022년 746만명으로 11% 증가했으며, 횟수 또한 같은 기간 810만회에서 1411만회로 15% 늘었다.현행 우리나라의 제도상 환자가 여러 의료기관을 다니며 동일한 치료를 반복적으로 과다이용하더라도, 실시간으로 이를 관리할 수 있는 방안이 없어 문제가 더욱 심각하다.박정혜 실장은 "환자의 의료오남용을 예방하기 위해 진료단계부터 환자별로 진료이용 현황을 실시간으로 확인 및 관리할 수 있는 체계가 필요하다"며 "시술별 총횟수가 적정진료 범위를 벗어난 경우 이를 지적하고 관리할 수 있는 제도 또한 마련돼야 한다"고 강조했다.차의과대학교 지영건 교수(예방의학교실) 또한 의료기간이 실시간으로 환자 정보를 공유해 의료오남용을 막아야 한다고 강조했다.지영건 교수는 "진료단계부터 의료기관 간 실시간 진료정보를 공유해 환자의 과다 이용을 점검할 수 있어야 한다"며 "항목별 점검기준 개발 및 전국단위 의료기관 간 정보확인을 위한 인프라가 구축돼야 한다"고 주장했다.이어 "또한 환자 본인이 의료 이용량을 스스로 점검 및 확인할 수 있도록 체계를 마련해야 한다"며 "국가적으로 CT 과다촬영에 의한 피폭 등 의료과다 이용에 대한 위해성을 홍보해 국민 인지도를 확산하는 것도 방법이 될 수 있다"고 말했다.또한 지 교수는 의료과다이용을 막기 위해 심평원의 역할 변화도 필요하다고 지적했다.그는 "급여기준은 요양기관뿐 아니라 국민들도 알고 협조해야 하는 사항이지만, 지금까지 급여기준 준수를 병의원만 의무로 두고 국민들과의 소통 및 홍보는 미비했다"고 밝혔다.이어 "최근의 과잉의료 양상은 의료기관이 주도하는 경우도 적지 않지만, 환자들이 여러 의료기관을 이용하는 의료 쇼핑 또한 무시할 수 없는 규모"라며 "이에 따라 심평원의 심사 패러다임을 사후 요양기관 청구 심사에서 사전 과잉의료 감시 및 정보 제공 체계로 강화할 필요가 있다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]건강보험심사평가원이 급여 심사 기준을 개선할 때 의료계와 소통을 강조하며, 심사 소요기간 단축 및 불만사항 개선 등에 효과를 보이고 있는 것으로 나타났다.심사평가원 김민선 위원회심사실장은 지난 3일 전문지기자단 간담회를 통해 한 해 동안 위원회심사실이 진행한 핵심성과로 '자발적 심사기준 개선을 위한 노력'을 강조하며 이 같이 밝혔다.심평원은 올초에 '기준개선추진단' 꾸려 20회 이상 심도 있는 논의를 거쳐 부서 단위가 아닌 기관차원의 개선방향이 수립됐고, 이를 통해 검토 소요기간이 기존 53.6일에서 23.6일으로 절반 이상 단축됐다.위원회심사실은 올해 초 그간 심평원이 진행해 오던 사전심사업무에 심사기준개선총괄이라는 새로운 과업이 추가되면서 신설됐다.김민선 실장은 "의료계와 신뢰 회복을 위해 심사기준 변화가 무엇보다 중요하다는 기관장의 개선 의지가 컸다"며 "이를 실현하기 위해 전사적인 변화와 개선 노력을 견인하고자 했다"고 밝혔다.이어 "의료계와의 신뢰회복과 임상현장의 합리적 진료 지원을 위해 기관장이 주도해 심사기준 개선 의견수렴을 한 것은 최초"라고 강조했다.그 결과, 심평원은 작년 말 임상학회 및 협회에서 제출한 심사기준 개선 의견과 이의신청이 많은 척추수술 등 총 410건을 검토해 114건을 심사지침과 고시로 개정 및 반영하는 성과를 나타냈다.김민선 실장은 "기준개선 필요사항에 대해 학회 등과 간담회, 자문회의 등 50회 이상 만나 논의해 올해 모두 검토했다"며 "그 결과 410건 중 과반수를 넘는 238건(58%)은 연내 해결할 수 있었다"고 설명했다.이어 "아직 해결되지 않은 172건(42%)은 근거가 부족해서 당장 해결할 수 없는 사안도 있고, 개선의 필요성은 있지만 진료과 간 형평성 문제나 소요재정이 너무 커 해결하는 데 몇 달에서 1년 이상 걸리는 경우도 있었다"며 "의료계 및 정부의 협조를 통해 신속히 해결해 나가겠다"고 강조했다.심평원은 올초에 '기준개선추진단' 꾸려 20회 이상 심도 있는 논의를 거쳐 부서 단위가 아닌 기관차원의 개선방향이 수립됐고, 이를 통해 검토 소요기간이 기존 53.6일에서 23.6일으로 절반 이상 단축됐다. 또한 의료계와 소통을 강조하며 의료계 건의사항을 해결한 비율이 기존 27.5%에서 58.0%로 2배 이상 증가했다.김민선 실장은 "이외에도 사전심사제도의 선순환 체계를 구축하는 효과를 보였다"며 "고가약 증가로 사전심사 필요성이 커짐에 따라 장기간 운영하던 항목은 사후심사로 전환하고 새로 등재된 고가약은 신속히 사전심사로 도입하는 모니터링 환류체계를 구축했다"고 설명했다.의원회심사실은 올해 사전심사 총 12항목 중 발작성야간혈색소뇨증 치료제 등 5항목을 사후심사로 안정적 전환하고, 유전성 망막질환 치료제를 신규 도입했다. 또한 심의현황 분석과 전문가 논의를 통해 6항목의 급여기준을 개선 및 확대했다.김 실장은 "향후 심사기준 개선은 신뢰회복을 향한 첫발을 내디딘 만큼 내년에도 지속적으로 내외부 전문가 간 소통을 활성화해 합리적인 심사기준으로 보완해 나갈 방침"이라고 밝혔다.이러한 심평원의 심사기준 노력은 의료현장에서 실질적인 효과로 나타나기도 했다.임상현장에서 내시경·관혈 겸용으로 많이 사용하는 치료재료인 자동봉합기는 급여목록표에 내시경용과 관혈용 2가지 분류로만 등재돼 심사조정되는 사례가 발생하는 등 임상현실을 반영하지 못하는 문제가 있었다.심사기준실 최금희 실장은 "이에 심평원은 심사지침 신설을 통해 치료재료 급여목록표에 내시경용으로 분류돼도 식약처 허가사항에 관혈적 수술에 사용 가능한 것이 확인되는 경우 인정하도록 신속히 개선했다"고 설명했다.이어 "이를 통해 의료현장에서 내시경용과 관혈용으로 모두 사용이 가능하게 돼 자동봉합기 선택의 폭이 넓어졌다"며 "겸용 사용 관련 불필요한 심사조정과 그에 따른 이의신청이 줄어들 것으로 기대하고 있다"고 말했다.끝으로 그는 "빠르게 변화하는 의료환경에 현명하게 대응하기 위해 임상현실과 심사기준이 적절한 조화를 이룰 수 있도록 의료계와 심평원이 대화와 협력을 통해 상시 개선하는 체계가 무엇보다 중요하다"고 밝혔다.이어 "심평원은 의료계와 소통을 기반으로 임상현실과 최신 의료동향을 반영한 심사기준 개선을 지속적으로 추진해 의료현장에서 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 노력하겠다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]심사평가원이 매년 급속도로 증가하는 자동차보험 한의과 진료비 등에 대해  집중심사 강화를 추진한다.건강보험심사평가원 김미향 자동차보험심사센터장은 12일 공단심평원 전문기자협의회 간담회를 통해 "2025년도 선별집중심사 항목을 선정해 공개할 예정"이라고 설명했다.김미향 센터장은 "자동차보험 진료비 심사는 의료기관의 진료비 청구가 장관이 고시한 심사기준에 적합한지, 의학적으로 타당한지를 심사하는 것으로 기준과 심사는 업무상 밀접한 관계가 있다"며 "하지만 심평원은 분쟁심의회에 참여하지 못하고 있다"고 지적했다.심평원은 경상환자 장기입원 등과 같이 자동차보험 사회적 문제 항목에 대해 매년 항목을 선정하고, 선정된 항목을 공개 후 선별집중심사를 실시하고 있다.또한 심사과정에서 이상징후가 확인된 기관은 적정 진료 유도를 위해 정보 제공 및 간담회 등 중재활동과 자동차보험현지확인심사를 실시하고 있다.김미향 센터장은 "심평원은 2024년도 자동차보험 진료비 분석을 통해 오는 2025년도 선별집중심사 항목을 선정해 공개할 예정"이라고 강조했다.이어 "다만, 자동차보험 보상지급 관행과 일부 불명확한 기준 등을 고려 시 진료비 심사 강화만으로는 한계가 있어 국토교통부에 기준 등 제도 개선을 지속적으로 건의하고 있다"고 말했다.또한 심평원은 자동차보험 심사기준의 심의부터 직접 참여하기 위해 다방면으로 노력하고 있다.현행 법령에 따르면 국토교통부장관은 심사기준을 제정 및 개정하는 경우 자동차보험진료수가분쟁심의회를 거쳐 고시토록 규정하고 있다.김미향 센터장은 "자동차보험 진료비 심사는 의료기관의 진료비 청구가 장관이 고시한 심사기준에 적합한지, 의학적으로 타당한지를 심사하는 것으로 기준과 심사는 업무상 밀접한 관계가 있다"며 "하지만 심평원은 분쟁심의회에 참여하지 못하고 있다"고 지적했다.이어 "보건의료 분야의 전문성 확대와 정책 이해도가 높은 위원의 참여를 통해 보다 합리적인 심사기준 마련이 필요하다"며 "심평원은 현재 위탁받은 심사만 수행하고 있어 국토교통부 심사기준 설정 단계인 분쟁심의회 심의 참여 필요성을 건의하고 있다"고 강조했다.복지부는 약침 등에 대한 안전성 강화를 위해 원외탕전실 인증제를 지난 2018년 9월 도입했다. 한방의료기관에서 투약하는 약침제 및 일반한약을 조제하는 원외탕전실의 시설, 운영, 조제 등 과정 전반을 평가하고 인증하는 '인증제' 도입을 통해 한약의 안전성 및 신뢰성을 제고하기 위함이다.■ "원외탕전실 인증제, 국민 안전 위한 선택…자생한방 특혜 무관"또한 심평원은 국정감사를 통해 수차례 제기된 원외탕전실 인증제도가 특정 의료기관에 대한 특혜라는 주장에 대해 "안전성 확보를 위한 제도로 절대 특혜가 아니다"라고 강조했다.김미향 센터장은 "제도권 안에서 공인된 인증제도를 활용해 약침조제인증탕전실의 약침액을 무균·멸균 범위로 적용한 것은 국민의 안전을 위한 최선의 선택"이라고 밝혔다.약침술은 다양한 방법에 의해 조제된 약침액을 질환과 연관된 경혈 등에 주사기를 이용해 환자의 신체에 직접 주입하는 시술로 의약품 주사제와 사용방법이 유사하기 때문에 안전성이 중요하다.이에 식품의약품안전처는 안전성과 품질 및 효능 보장을 위해 의약품 제조업체를 대상으로 품질관리기준에 적합한지 평가하고 있으며, 약핌 또한 이와 유사하게 안전성이 강화돼야 한다는 요구가 국회 등에서 꾸준히 제기됐다.복지부는 약침 등에 대한 안전성 강화를 위해 원외탕전실 인증제를 지난 2018년 9월 도입했다. 한방의료기관에서 투약하는 약침제 및 일반한약을 조제하는 원외탕전실의 시설, 운영, 조제 등 과정 전반을 평가하고 인증하는 '인증제' 도입을 통해 한약의 안전성 및 신뢰성을 제고하기 위함이다.국토부 또한 인체에 주입되는 약침 안전성 확보를 위해 객관적으로 입증된 무균·멸균 약침액 사용을 제도화했지만, 국토부의 고시와 행정해석에서 '객관적으로 입증된 무균·멸균 약침액'에 대한 상세 내용은 아직 정해지지 않았다.김미향 센터장은 "심평원은 국토부의 안정성 강화 고시 개정 취지에 따라 이미 도입돼 시행 중인 복지부의 약침 인증제 또는 식약처의 의약품 제조 및 품질관리기준을 충족하는 경우를 인정한 것"이라고 강조했다.이어 "제도권 안에서 공인된 인증제도를 활용해 약침조제인증탕전실의 약침액을 무균·멸균 범위로 적용한 것은 국민의 안전을 위한 최선의 선택"이라고 말했다.심평원은 원외탕전실 인증제가 사실상 자생한방병원 몰아주기라는 지적에 대해서도 사실이 아니라고 반박했다.강선우 의원은 지난 국정감사를 통해 "일선 의료기관에서 등록한 원외탕전실 47%가 자생이었다. 자생 탕전실에 등록해서 약침을 청구하겠다고 한 의료기관이 절반 가까이 되는 거다. 이 기준으로 인해 결과적으로 50%가 자생한방병원으로 간다"고 지적했다.이에 김미향 센터장은 "현재 약침 원외탕전실 인증기관은 6개소로, 인증 원외탕전실 약침액 사용은 각 한방병원과 한의원에서 자발적으로 선택한 것"이라며 "원외탕전실 인증제 참여를 희망하는 탕전실에서는 언제든 신청해 평가인증을 받을 수 있다"고 설명했다.실제 지난 1주기에서는 자생한방병원을 비롯한 총 3곳의 한방의료기관이 인증을 받았으며, 2주기에는 ▲안중한의원 ▲남상천한의원 ▲기린한의원 ▲자생한방병원 ▲자황한방병원 ▲동서한의원 등 총 6곳이 선정됐다.심평원은 국정감사를 통해 지적된 원외탕전실 관리 미흡 문제 등 또한 적극 개선해 나가겠다고 밝혔다.그는 "현재 국토부가 협의체를 구성해 약침 안전성 관련 가이드라인 마련 방안을 검토할 예정으로 알고 있다"며 "약침술 진료비 청구 관리 등 일부 미흡한 부분 또한 국토부와 협의해 개선에 힘쓰겠다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=임수민 기자]"첩약 건강보험 시범사업은 정부 요청에 따라 5개 한약재를 대상으로 검토했으며, 이 중 하르파고피툼근만 공정서에 수록돼 전문가 자문회의를 거쳐 급여화에 포함한 것이다."건강보험심사평가원은 '하르파고피툼근(천수근)'의 첩약 건강보험 시범사업 선정과 관련해 특정 의료기관을 위한 특혜라는 의혹에 대해 다시 한번 강력히 부인했다.심사평가원 김국희 약제관리실장은 12일 건보공단·심평원 전문기자단 간담회를 통해 이 같은 입장을 밝혔다.2단계 시범사업 시작 후 지난 7월 31일까지 약 3개월 동안 하르파고피툼근이 포함된 기준처방 청구건수는 총 5700여건으로, 전체 기준처방 청구건수의 2.16%를 차지하는 것으로 나타났다. 청구금액은 약 2억8000만원으로 전체 한약재비 청구금액의 2.5% 수준이다.더불어민주당 서영석 의원은 국정감사를 통해 자생한방병원이 자체 개발한 한약인 '청파전'에 대한 건강보험 급여 특혜 의혹을 제기한 바 있다.청파전은 하르파고피툼근(천수근)을 주성분으로 하며 요추추간판탈출증 등 근골격계 질환에 처방하는 첩약이다. 요추추간판탈출증은 현재 첩약 급여화 시범사업 대상 질환이다.이에 야당의원들은 정부가 하르파고피툼근을 건강보험 급여 항목에 편입시키는 과정에서 자생한방병원과의 유착 의혹이 있다고 지적했다.하지만 심평원은 정부의 시범사업에 따라 조건에 맞는 한약재를 급여화했을 뿐, 특정 의료기관에 대한 특혜는 아니라는 입장을 강조했다.심사평가원 김국희 약제관리실장은 "복지부의 사업총괄에 따라 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업이 2024년 4월 29일부터 진행 중"이라며 "이 중 한약재 추가와 관련해 복지부 요청에 의해 관련협회에서 회신한 5개 한약재를 대상으로 검토했다"고 설명했다.이어 "이 중 하르파고피툼근만 공정서에 수록돼 있어 전문가 자문회의를 거쳐 2단계 시범사업 한약재 목록에 포함했다"고 강조했다.공정서는 식약처에 고시된 대한약전외한약규격집으로, 해당 시범사업은 1차부터 식약처 허가 또는 공정서에 수록된 한약재 사용을 원칙으로 한다.김 실장은 "첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 대상질환은 총 6개로 1단계 시범사업부터 적용 중인 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증에 알레르기비염, 요추추간판탈출증, 기능성소화불량을 추가했다"고 강조했다.2단계 시범사업 시작 후 지난 7월 31일까지 약 3개월 동안 하르파고피툼근이 포함된 기준처방 청구건수는 총 5700여건으로, 전체 기준처방 청구건수의 2.16%를 차지하는 것으로 나타났다. 청구금액은 약 2억8000만원으로 전체 한약재비 청구금액의 2.5% 수준이다.김국희 실장은  "아울러 위원 구성 역시 기존에는 주로 협회 추천으로 이뤄졌으나, 전문학회 중심으로 변경해 세부 학회별 위원을 구성했다"며 "회의 참석 인원은 18명에서 25명 이내로 확대해 전문성을 강화한다"고 강조했다.■ 암질심 투명화…"위원회 구성 세부학회별 추천, 18명→25명 확대"이와 함께 심평원은 투명화를 위해 암질환심의위원회를 대폭 개선한다.우선 심평원 홈페이지의 약제급여기준 개선 신청 메뉴를 신청자 중심으로 개편했다.김국희 실장은 "업무 진행상황을 알 수 없어 답답하다는 의견을 적극 수용해 업무 진행단계를 도식화하고 신청자가 쉽게 진행 경과를 알 수 있도록 개선했다"며 "또한 처리 단계 변경 시 신청자에게 알림문자가 발송되도록 개선해 진행 상황을 투명하게 공개하고 있다"고 강조했다.이 외에도 급여확대 신청 약제는 기준설정 여부 결과에 대해 제약사에 문서로 통보하고 있는데, 올해부터는 신약에 대해서도 급여기준이 미설정된 경우 신청자에게 암질환심의위원회, 급여기준 소위의 결과를 공문으로 통보한다.또한 규정개정을 통해 암질환심의위원회 제10기 구성에 변화를 줬다.김국희 실장은 "올해 1월 규정개정을 통해 위원의 비위사실 확인 시 안건 검토에서 영구 제외토록 하고 부당 청탁사실 신고서 세부내용을 상세화하는 등 운영의 공정성을 높이고자 한다"고 전했다.또한 그는 "아울러 위원 구성 역시 기존에는 주로 협회 추천으로 이뤄졌으나, 전문학회 중심으로 변경해 세부 학회별 위원을 구성했다"며 "회의 참석 인원은 18명에서 25명 이내로 확대해 전문성을 강화한다"고 강조했다.이어 "끝으로 점차 고가의 혈액암치료제가 증가하는 상황 등을 고려해 혈액암 전문가를 2명 증원한 9명으로 구성해 균형 있는 의견을 수렴할 수 있도록 했다"고 말했다.