[메디칼타임즈=문성호 기자]선별급여 축소 이후 임상 현장에서 재검토 목소리가 커지고 있는 차세대 염기서열 분석(Next-Generation Sequencing, NGS) 검사.

보험당국이 선별급여 축소 이후 재평가에 착수해 향후 재조정 여부에 관심이 쏠리고 있다.

11일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 고형암과 혈액암·유전성 질환 전 영역에 걸쳐 'NGS 기반 유전자 패널 검사 선별급여 적합성 평가'에 본격적으로 착수한 것으로 나타났다.

NGS 검사는 암 환자를 대상으로 1회에 한해 본인부담률 50%를 적용받는 '선별급여' 형태로 시행됐지만, 보건복지부의 시범사업 평가 결과를 바탕으로 2024년부터는 비소세포폐암을 제외한 암종에 대해 본인부담률이 80%로 상향 조정되면서 사실상 급여 축소가 이뤄졌다.

NGS 검사가 실제 급여 적용 중인 치료제 처방으로 이어지는 비율이 낮다는 것이 급여 축소의 주요 배경이다.

이를 두고 임상 현장에서는 다양한 암종과 유전성 질환에서 표적치료제가 등장하고 국내 허가가 이뤄지는 상황에서 형평성 논란을 제기하고 있다.

정밀의료의 핵심인 NGS 검사가 진단과 치료 방향을 결정하는 필수 진료로 임상 현장에서 여겨지고 있는 상황에서, '치료제는 급여인데 검사는 비급여'라는 모순점이 발생하고 있다고 지적하고 있다.

대한암학회 라선영 이사장(연세암병원 종양내과)은 "NGS는 암 치료에 있어 표준적인 도구 중 하나가 됐지만, 지금은 폐암 외 타 암종 환자들이 비용에 부담을 느껴 쉽게 접근하지 못한다"며 "작년부터 급여가 축소되면서 실질적으로 활용도가 떨어졌다는 이슈가 발생했다"고 꼬집은 바 있다.

대한종양내과학회 국제학술대회(KSMO 2025)에서 정혜현 서울아산병원 종양내과 교수 역시 "많은 고형암 환자들에게서 타깃 유전자 변이가 발견되고 있다"며 "유방암, 췌장암, 난소암 등 여러 고형암에서 치료제 선택에 직결되는 유전자 변이가 확인된 만큼 환자 맞춤 치료 전략을 세울 수 있도록 폐암 중심으로만 제한된 급여를 풀어달라"고 촉구했다.

참고로 NGS 검사는 장비와 패널의 종류(레벨 1, 레벨 2)에 따라 가격이 다르지만, 통상적으로 상급종합병원 기준 전체 검사 비용은 약 160만~180만 원 선으로 형성되고 있다.

부담률이 유지 중인 비소세포폐암을 제외하고 다른 암종이나 유전성 질환의 경우, 과거에는 전체 검사비가 150만 원일 경우 환자는 약 75만 원 정도만 부담하면 됐다.

하지만 본인부담률 80%가 적용 중인 현재는 동일한 150만 원 검사 시 환자 부담금은 120만 원으로 책정된다는 계산이 나온다. 여기에 병원마다 다른 부가적인 비용이나 유전자 분석료 등이 추가되면 실제 환자가 수납하는 금액이 140만~150만 원 수준까지 올라간다는 것이 임상 현장의 설명이다.

이 가운데 심평원이 적합성 평가에 나서면서 선별급여 조치에 변화가 있을지 여부에 관심이 쏠리고 있다.

선별급여 정기 재평가가 2년 후인 오는 2028년에 이뤄질 예정이라는 점에서, 임상 현장의 의견을 반영해 그 이전에라도 근거를 마련하여 재조정하려는 움직임 아니냐는 기대가 반영된 관심이다.

다만, 심평원 측은 2028년 2차 적합성 평가 시 근거 자료로 활용하기 위한 것이라는 점을 분명히 했다.

결과적으로 이번 적합성 평가의 핵심은 NGS 검사가 단순한 '검사'를 넘어 '생존율'을 얼마나 직접적으로 올렸는지를 입증하는 데이터 싸움이 될 전망이다. 환자의 경제적 문턱과 의료 기술의 진보 사이에서 심평원이 어떤 '전략'을 내놓을지 주목된다.

심평원 측은 "NGS 검사는 관련 법령에 따라 실시기관이 검사실시내역을 제출해 레지스트리를 구축하는 항목으로, 차기 재평가를 위해 치료 효과성 등 확인을 위한 연구 필요성 등이 제기됐다"며 "국내 임상 현장에서 질환별 특성을 고려한 임상적 유용성과 치료에 미치는 영향 등을 파악하고, 이를 통해 치료 효과성, 비용 효과성 등 근거 마련이 필요하다"고 밝혔다.

이어 "연구는 고형암 및 혈액암, 유전성 질환 분야에서 NGS 검사의 질환별 치료 효과성 및 비용 효과성 등 분석을 통해 2차 적합성 평가 시 근거 자료로 활용하기 위한 목적"이라고 덧붙였다.