인터뷰
조기 진단·치료 중요한 'C3 사구체병증' 새 옵션…급여 절실
[메디칼타임즈=허성규 기자] 예후가 불량하고 적절한 치료제가 없던 C3보체 이상과 연관이 있는 희귀 신장질환인 C3 사구체병증과 원발성 면역복합체 막증식성 사구체신염의 새 옵션이 등장했다.해당 질환들은 신기능이 지속적으로 악화되며 진단 후 10년 이내에 최대 50%의 환자가 투석이나 신장이식이 필요한 말기신부전으로 진행된다는 점에서 조기 진단과 치료가 절실한 상황이다.문제는 이같은 새 치료 옵션의 등장에도 여전히 해당 질환에 대한 인식이 낮고, 급여까지 시일이 걸릴 것으로 예상된다는 점이다.이에 투석 등으로 인해 사회적 비용이 더욱 커질 수 있다는 점에서 급여 문턱을 낮춰 환자들의 빠른 치료 기회를 제공해야한다는 지적도 제기되고 있다.23일 메디칼타임즈는 세브란스병원 신장내과 한승혁 교수를 만나 C3 사구체병증 등 관련 질환에 대한 이야기와 새 치료 옵션의 의미, 또 급여 필요성 등을 들어봤다.우선 'C3 사구체병증(C3 glomerulopathy, C3G)'과 '원발성 면역복합체 막증식성 사구체신염(primary immune-complex membranoproliferative glomerulonephritis, primary IC-MPGN)'는 C3 보체 이상과 연관이 있는 희귀 신장질환들이다.■ 조용히 신장을 파괴하는 C3G·primary IC-MPGN이 질환들은 보체계 조절 이상으로 인해 신기능이 지속적으로 악화되며 진단 후 10년 이내에 최대 50%의 환자가 투석이나 신장이식이 필요한 말기신부전으로 진행되며, 특히 신장 이식을 받아도 재발 위험이 높아 환자와 가족의 질병 부담이 매우 크다.다만 이같은 우려에도 C3 보체 활성 이상에 직접적으로 조절하는 치료제가 없어 치료에 어려움이 있었으나, 최근 C3 보체에 표적한 치료제가 허가 받으며 새로운 치료 기회가 생기고 있는 것이다.메디칼타임즈는 한승혁 교수를 만나 C3사구체병증 등의 질환과 관련 치료 옵션 등에 대해서 들어봤다. 이와 관련해 한승혁 교수는 "사실 보체 매개 질환은 많고 사구체염증을 유발하는 보체 매개 종류도 많이 있지만 신장질환에서 대표적인 극희귀질환이 C3G와 primary IC-MPGN"라며 "C3는 보체의 하나로, C3라는 보체가 사구체에 침착되어 염증을 일으켜서 망가지는 병이 C3G"라고 설명했다.이어 "해외 자료 등을 살펴보면 C3G의 주요 원인 중 하나가 유전적 이상으로 많게 보면 30~40% 정도에서 유전적인 결함이 있고, 그 다음이 자가항체가 생겨서 보체 시스템을 활성화하는 것인데 적게는 40%, 많게는 80%에 이르는 것으로 알려져 있으며, 원인을 알 수 없는 환자들도 한 50% 정도인 것으로 알려져 있다"고 전했다.이어 "Primary IC-MPGN은 C3G와 동일하게 C3 보체가 침착이 되는 것이지만, 특별한 원인이 없이 면역복합체가 발견되는 것이 특징"이라며 "Primary IC-MPGN은 보체를 활성화하는 면역복합체가 생겨 보체 시스템이 과활성화돼 C3가 급격히 증가하며 사구체에 염증이 생기는 것"이라고 언급했다.또한 Primary라는 의미는 다른 원인 질환이 없이 면역복합체가 활성화되는 경우를 말해, 혈액암이나 루푸스와 같은 자가면역질환, 감염증들이 다 배제된 다음에 진단이 이뤄진다고 덧붙였다.■ 예후 불량하고 이식 후에도 재발 가능성아울러 해당 질환들은 예후가 좋지 않은 질환이라는 점에서 조기 진단이 중요한 상황이다.한승혁 교수는 "C3G 같은 경우에는 소아가, Primary IC-MPGN의 경우 성인이 많은 편으로, 초반기에는 단백뇨가 많아지고 신증후군이라는 발현 형태로 나오는데, 단백뇨가 있다고 해서 증상이 다 발현되는 것은 아니기 때문에 그동안 조용히 신장을 파괴하는 질환, 사일런트 킬러라고 얘기를 하는 것"이라고 언급했다.이어 "한국은 검진 시스템이 잘 돼 있는 만큼 진단이 잘 이뤄지지만 외국은 이런 검진 시스템이 없기 때문에 진단이 늦은 경우가 많다"며 "다만 제일 중요한 보체 검사가 정형화된 프로토콜이나 표준화된 방법이 없다는 것이 현재 문제로 이를 위한 준비도 이뤄지고 있다"고 덧붙였다.특히 C3G와 Primary IC-MPGN는 희귀질환인 동시에 예후가 좋지 않은 질환이라는 점에서 조기 진단과 치료가 중요하다.실제로 C3G와 Primary IC-MPGN는 진행성 경과를 보이기 때문에 치료가 충분하지 않을 경우 환자의 신기능이 지속적으로 악화돼 단백뇨·혈뇨 및 신기능 저하를 동반하며 장기적으로 신부전으로 진행할 수 있다.한 교수는 "외국에서 진행된 관찰연구를 보면 진단 후 10년 이내에 최대 50%의 환자가 투석이나 신장이식이 필요한 말기신부전으로 진행하는 것으로 보고되고 있다"며 "신장이식을 받은 이후에도 질환이 재발할 경우 최대 60%에서 이식신 소실이 발생하는 등 예후가 매우 불량한 것으로 알려져 있다"고 전했다.이어 "청소년 환자의 경우 질환 재발 위험이 높아, 평생에 걸쳐 반복적인 신장이식이 필요해질 수 있어 환자와 가족의 질병 부담이 매우 크다"며 "또한 그동안에는 근본적인 원인을 치료하는 약제가 없었기 때문에 실제 치료에 부담이 매우 컸다"고 말했다.■ 그동안 적절한 치료제 없어…새 옵션에 기대그는 "사실 지금까지는 치료방법이 없었는데, 무작위 통제 임상시험(RCT)을 통해 입증 받은 약제가 없는 상태에서 스테로이드나 면역억제제와 같은 약제를 사용할 수 밖에 없었다"며 "다만 이들 역시 근본적인 원인인 보체에 작용하는 것이 아니고 사구체 염증을 잡거나 증상을 억제하는 정도였다"고 말했다.이어 "실제로 재발과 악화가 반복되는 것 역시 기존의 약제는 근본적인 접근이 아니었기 때문에 악화되는 것을 막을수 없었다"며 "다행히 최근에는 핵심적인 기전인 보체에 표적한 치료제들이 개발되고 있다"고 덧붙였다.실제로 최근 엠파벨리(페그세타코플란)가 C3G와 primary IC-MPGN에 대한 추가 적응증을 허가 받았으며, 파발타(입타코판)는 성인의 C3 사구체병증에 대해서 적응증을 추가했다.여기에 한승혁 교수는 실제 국내 임상 3상에 참여하며 실제 환자에게 활용하면서 새 치료 옵션의 중요성을 확인했다.한 교수는 "primary IC-MPGN로 진단이 된 한 환자는 단백뇨가 나오면 혈압약이나 식단으로 하는 방법을 써왔는데, 계속 단백뇨 증상이 나아지지 않아서 조직검사를 해보고 여러 면역억제제를 썼다"며 "이에 스테로이드인 마이코페놀레이트 모페틸, 사이클로스포린 등을 썼는데도 효과가 없었고 사구체 염증을 조금 약하게 하는 효과가 있으나 약을 끊으면 증상이 다시 나타났다"고 설명했다.덧붙여 "이 환자가 더블블라인드 방식으로 진행된 엠파벨리 임상에 참여하게 됐고 6개월 정도 임상에 참여했을 때는 전혀 반응이 없었다가 임상 이후 페그세타코플란을 썼더니 매우 좋은 예후를 보이며 완전 관해까지 갔다"며 "요즘 임상에서는 본 연구가 끝나고 진짜 약을 투여하고 있는데 이때 반응을 얻은 것"이라고 말했다.즉 그동안 적절한 치료법이 없던 환자의 경우 근본적인 치료가 가능한 새로운 옵션이 등장, 기대감을 갖게 된 상황.문제는 이같은 기대감에도 실제 치료를 받을 수 있는 환자는 적어, 실제 치료 기회 확대로 바꿔나갈 필요가 있다는 지적이다.한승혁 교수는 새 옵션이 등장한 만큼 빠른 치료를 위한 급여 적용이 필요하다는 점을 강조했다. ■ 치료 늦으면 새 옵션도 효과 적어…급여 절실한승혁 교수는 "최근 임상시험용 의약품 치료목적 사용(EAP)을 통해 C3G 환자도 페그세타코플란을 썼는데 유병 기간이 너무 오래돼서 치료 효과가 크지 않았다"며 "이 사례를 보면 C3G와 primary IC-MPGN의 조기진단, 또 치료가 얼마나 중요한지를 알 수 있다"고 언급했다.그는 "피부의 경우 새조직이 생기지만, 콩팥의 경우 재생이 되지 않고, 사구체 수는 갖고 태어나는 거라 망가지면 끝"이라며 "이 환자도 사구체가 손상이 큰 상황이었고, 결국 아무리 좋은 약도 늦게 치료하면 효과가 떨어질 수 밖에 없다"고 지적했다.해외의 경우 이미 신약 활용에 따라 유의미한 임상 경험이 공유되고 있으며, 가이드라인 변화의 움직임도 있는 상태다.일례로 최근 적응증이 추가된 엠파벨리(페그세타코플란) 연구를 살펴보면 위약대비 단백뇨를 70% 가까이 줄이는 등의 효과를 확인하고 있다.이에 새로운 옵션이 늘어난 만큼 국내의 경우에도 빠른 급여를 통해 치료 기회를 확대할 필요가 있다는 지적이다.그는 "보통 치료제가 쓰이는 것을 보면 미국, 유럽, 일본이나 한국 순이고 다른 나라는 기다렸다가 한국이 결정되면 그때부터 사용하게 되고, 희귀질환은 급여 속도가 늦은 편이라 환자들이 정부에 직접 전화하기도 한다"며 "신장이 망가져서 투석을 하면 의료 지출이 계속 발생하기 때문에 초기에 효과적인 치료제를 사용하는 것이 필요하다"고 주장했다.마지막으로 한승혁 교수는 "최근 몇 년 간 사구체질환들 치료제가 많이 개발되고 있고 연구도 많이 진행되고 있다"며 "이에 신약들로 신장이 나빠지는 진행을 멈출 수 있는 기회가 마련되고 있는 만큼 국내에서도 신약들을 하루빨리 쓸 수 있게 되기를 기대한다"고 강조했다.