[메디칼타임즈=문성호 기자]알츠하이머병 치료 영역에 항아밀로이드 베타 면역치료제가 도입되면서 질환의 근본적인 경과를 바꿀 수 있다는 기대감이 커지고 있다. 레켐비(레카네맙, 에자이)라는 혁신 치료제로 초기 환자들은 조기 진단과 적극적 치료의 기회를 얻고 있으며, 정기적인 아밀로이드 PET 검사를 통해 플라크 감소 효과도 가시화되고 있다. 과거 알츠하이머병 진단 후에는 마땅한 치료 옵션이 없어 생활습관 관리나 추적 관찰에 머물렀으나, 이제는 원인 병리를 조기에 파악해 적극적으로 제거하는 패러다임으로 전환됐다.강동우 교수가 레켐비 유지요법의 임상적 가치와 만성질환 관점의 장기 관리 전략에 대해 설명하고 있다.15일 서울성모병원 정신건강의학과 강동우 교수를 만나 레켐비 유지요법의 임상적 가치와 환자 맞춤형 치료 전략을 들어봤다.  레켐비 도입과 PET 음성 전환 이후 '지속적 관리' 과거 알츠하이머병 진단 후에는 마땅한 대책이 없어 추적 관찰에 머물렀으나, 레켐비가 도입되면서 진료 현장은 큰 변화를 맞이했다. 원인 병리를 조기에 파악해 적극적으로 제거함으로써 질환의 경과를 다르게 만들 수 있다는 개념이 생겼기 때문이다.  실제 진료 현장에서는 상급종합병원을 중심으로 처방이 이뤄지며 약 6개월 간격의 아밀로이드 PET 검사를 통해 플라크가 눈에 띄게 감소하는 고무적인 성과들이 확인되고 있다. 일부 환자는 치료 반년 만에 PET 검사상 음성 범위에 도달하는 등 뚜렷한 변화를 보이고 있다. 영상으로 변화를 확인한 환자와 보호자는 치료 성과를 체감하고 자기관리 동기를 높이게 된다.  하지만 이처럼 초기 환자들의 치료 접근성이 높아지고 가시적인 효과가 쌓이는 가운데, 강동우 교수는 PET 검사상 음성으로 전환되었다고 해서 그것이 치료의 종결이나 질환의 완치를 의미하는 것은 아니라고 선을 그었다. 항아밀로이드 치료는 시간이 흐를수록 치료군의 인지기능 저하 속도가 비교군보다 완만해지는 형태로 효과가 나타나기 때문이다.  그는 "아밀로이드 PET 음성 전환은 치료를 통해 뇌에 축적된 섬유성 아밀로이드 플라크가 PET상 음성 범위까지 감소했다는 의미이지, 알츠하이머병의 병리적 과정 자체가 완전히 사라졌다는 뜻은 아니다"고 꼬집었다.  강동우 교수는 "치료 중단 후 아밀로이드 PET 변화의 반감기는 약 12.1년으로 비교적 길게 추정되고 있으며, 음성 전환 이후 아밀로이드가 다시 증가하는 속도도 연간 약 2∼3 센틸로이드 수준으로 보고되고 있다"고 설명했다.  뇌에서는 아밀로이드 베타 단백질이 지속적으로 생성되기 때문에, 치료를 중단할 경우 병리적 변화가 다시 활성화될 수 있다. 과거 연구와 모델링 결과에 따르면 PET이 음성으로 유지되는 동안에도 초기 혈액 바이오마커 등은 먼저 되돌아갈 수 있는 것으로 나타났다.  이 때문에 최근 진료 현장의 새로운 화두는 단기적인 '제거'를 넘어선 장기적인 '유지요법'으로 급부상하고 있다. 18개월의 초기 치료 과정을 마친 환자들을 대상으로 유지치료 단계로의 전환이 본격적으로 논의되고 있는 이유다. 강동우 교수는 "아밀로이드 플라크가 제거됐다고 해서 질환의 근본적인 취약성이 사라지는 것은 아니며, 치료를 멈추면 눈에 보이지 않던 병리 지표들이 다시 악화될 수 있어 장기적인 관점의 방어가 필수적"이라고 강조했다.  다만, 장기 치료 및 유지 과정에서 안전성 모니터링도 면밀히 이뤄져야 한다. 강동우 교수는 "최근 임상 현장 연구에 따르면 ARIA 발생 환자군은 소혈관질환 정도가 심하고 미세출혈이 많으며 연령이 높은 경향이 있다"며 "저희 연구에서도 혈액 지표 C3가 낮은 환자의 ARIA 위험성 등이 관찰됐으나, 표본이 적은 관찰연구인 만큼 확립된 위험인자보다는 추가 검증이 필요한 지표로 보아야 한다"고 설명했다.강동우 교수는 PET 음성 전환이 치료의 종결을 의미하는 것은 아니며, 재축적을 막는 지속적인 방어 전략이 필수적이라고 강조했다.환자의 주입 관련 이상반응이나 경제적 부담 등의 현실적 변수를 고려해, 공개연장연구(OLE) 및 약동학·약력학(PK/PD) 모델링을 바탕으로 투여 간격을 한 달에 한 번으로 연장하는 등 실질적인 맞춤형 조율이 이뤄지고 있다. 강동우 교수는 "실제로 2주 간격 투여를 지속할 계획이었으나 비교적 이른 시점에 아밀로이드가 충분히 감소한 점과 지속되는 주입 관련 불편감을 함께 고려해 월 1회 투여 유지치료로 전환했던 사례가 있다"며 "이처럼 환자의 상태와 순응도를 세밀하게 살피면서 치료 효과를 안정적으로 이어가는 것이 유지요법의 핵심"이라고 현장 경험을 전했다.  질환 진행 지연이 가져오는 만성질환 관점레켐비 장기 치료와 모델링 분석에서는 치료를 지속할 경우 경도인지장애에서 다음 단계로 진행하는 시점이 자연 경과군 대비 유의하게 지연되는 것으로 나타났다. 질병 진행을 늦추는 것은 단순히 인지검사 점수를 유지하는 것을 넘어, 환자와 보호자의 삶에 실질적인 변화를 가져온다.  강동우 교수는 "환자 입장에서는 독립적인 일상생활을 유지할 수 있는 시간을 연장할 가능성이 있고, 보호자에게는 본격적인 돌봄이 필요해지는 시기에 대비할 시간을 확보해 줄 수 있다"고 임상적 가치를 평가했다,  그는 "환자가 가족과 대화하고, 주변 사람들과 경험을 공유하고, 스스로 일상생활과 사회적 활동을 이어갈 수 있는 시간을 그만큼 연장할 가능성과 밀접하게 연관되어 있다"고 진단했다.  현재 비급여 약제로서 상당한 비용 부담이 따르지만, 치료를 통해 상태 유지를 직접 경험한 환자와 보호자들은 유지치료의 가치를 크게 체감하고 있다. 초기 치료가 오랜 기간 축적된 아밀로이드를 걷어내는 과정이라면, 유지치료는 그 상태를 지키며 질환을 관리하는 과정인 셈이다.  강동우 교수는 알츠하이머병 역시 고혈압이나 당뇨병처럼 장기간 관리하는 만성질환으로 접근해야 한다고 거듭 강조했다.  그는 "알츠하이머병도 이제는 당뇨병이나 고혈압처럼 장기간 관리해 나가는 만성질환의 관점에서 접근할 필요가 있다고 생각한다"며 "일정 기간의 적극적인 초기 치료를 통해 아밀로이드 병리를 충분히 낮춘 이후에는, 다시 증가할 수 있는 병리를 지속적으로 관리하고 생활습관 관리 등을 함께 병행하는 장기적인 치료 전략이 필요하다"고 거듭 설명했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자] 콜린알포세레이트의 임상적 유용성을 둘러싼 논란이 장기화되는 가운데 일부 제약사들이 여전히 임상재평가를 통한 근거 확보에 기대를 걸고 있다.급여기준 강화와 환수 부담, 장기간 이어진 법적 공방 등 불확실성이 커졌지만 임상적 가치를 확인하기 위한 노력을 지속하고 있는 것이다. 콜린알포세레이트를 둘러싼 논란은 지난 2017년 국정감사에서 임상적 유용성에 대한 문제 제기가 이뤄진 이후 현재까지 이어지고 있다.당시 콜린알포세레이트의 의학적 근거가 충분한지를 둘러싼 지적이 제기됐고, 이후 건강보험 급여 적정성에 대한 논쟁으로 확대됐다. 이 같은 논란은 2020년 급여 적정성 재평가와 식품의약품안전처의 임상재평가로 이어졌다.건강보험 급여 적정성 재평가에서는 일부 적응증에 대해 본인부담률을 80%로 높이는 선별급여 적용이 결정됐다.식약처 역시 콜린알포세레이트 제제 255개 품목을 대상으로 임상재평가를 공고했다. 이후 제약사들은 선별급여 적용에 반발해 행정소송에 나섰고, 임상재평가 과정에서도 상당수 업체가 참여를 중단하거나 품목허가를 자진 취하했다.실제로 2024년 10월 15일 기준 임상재평가 대상 255개 품목 가운데 144개 품목이 자진 취하된 것으로 파악됐다.급여 축소를 둘러싼 법적 공방 역시 제약사들의 패소로 마무리되면서 2025년 일부 적응증에 대한 선별급여 적용이 현실화됐다. 여기에 지난 16일 국민건강보험공단 국정감사에서는 임상재평가 기간이 장기화됐다는 지적과 함께 급여비 환수 문제가 다시 도마 위에 올랐다.이처럼 콜린알포세레이트를 둘러싼 논란은 임상적 유용성 문제에서 출발해 급여 축소와 법적 공방, 임상재평가와 환수 문제로까지 확대됐다.그 과정에서 상당수 품목이 시장에서 이탈했지만 일부 제약사는 여전히 임상시험을 통한 근거 확보를 이어가며 콜린알포세레이트의 활용 가능성을 확인하려는 모습이다.거듭된 논란에도 임상 지속…제약사들이 남은 이유는콜린알포세레이트 임상재평가에 참여한 대표적인 제약사로는 대웅바이오와 종근당이 꼽힌다.두 기업은 콜린알포세레이트 시장에서 높은 매출을 기록해 온 업체로, 각각 임상재평가에 참여하며 임상적 유용성을 확인하기 위한 연구를 진행해 왔다.특히 임상재평가는 상당한 시간과 비용이 소요되는 데다 최종 결과에 대한 불확실성도 존재한다는 점에서 이들 기업의 참여 배경에 관심이 쏠린다. 종근당은 경도인지장애와 관련한 임상재평가를, 대웅바이오는 경증 치매와 관련한 임상재평가를 각각 진행해 왔다.이처럼 제약사들이 임상재평가를 이어가는 배경에는 기존 시장을 유지하려는 사업적 이해관계가 존재한다.하지만 기존 의약품의 유효성을 끝까지 검증하고, 환자에게 필요한 치료 선택지를 과학적 근거에 따라 판단 받아야 한다는 인식도 함께 작용하고 있다는 설명이다.실제로 제약업계에서는 경도인지장애의 경우 환자마다 원인과 진행 속도가 다르고 치료 효과를 확인하기 위해 장기간 관찰이 필요한 만큼, 충분한 검증 없이 기존 약제의 임상적 가치를 포기하기 어렵다는 입장이다.여기에 임상재평가 과정에서 일부 지표의 긍정적인 신호가 관찰됐고, 대규모 코호트 연구에서도 치매 전환 위험 감소와의 연관성이 보고된 만큼 관련 근거를 종합적으로 검토할 필요가 있다고 강조하고 있다.제약사 관계자는 "제약사 입장에서 사업적 이해관계가 없다고 할 수는 없지만, 상당한 임상 비용과 환수 부담 가능성까지 감수하며 재평가를 진행해 왔다"며 "콜린알포세레이트를 무조건 유지해야 한다는 것이 아니라 축적된 임상 근거와 실제 의료현장의 치료 수요를 충분히 살펴 합리적으로 판단해야 한다"고 말했다.결국 제약사들이 임상재평가를 지속하는 이유는 콜린알포세레이트의 치료적 역할을 어떻게 평가할 것인지에 대한 문제와 맞닿아 있다.오랜 기간 사용된 약제라는 사실만으로 임상적 유용성을 인정할 수는 없지만, 기존 치료 환경에서 해당 성분이 담당해 온 역할과 이를 대체할 수 있는 선택지가 충분한지도 함께 살펴볼 필요가 있기 때문이다.콜린알포세레이트의 대표적인 품목들.대체약제 잇단 퇴출…환자 치료 선택지는 충분한가콜린알포세레이트의 임상재평가가 주목받는 또 다른 이유는 기존 뇌기능개선제들이 잇따라 시장에서 이탈하면서 치료 선택지가 변화하고 있다는 점이다. 실제로 과거 뇌기능개선제로 사용되던 아세틸엘카르니틴과 옥시라세탐은 각각 임상재평가에서 유효성을 입증하지 못하면서 시장에서 퇴출 수순을 밟았다.아세틸엘카르니틴은 2019년 일부 적응증이 삭제된 데 이어 2022년 나머지 적응증도 유효성을 입증하지 못하면서 허가사항에서 삭제됐다.옥시라세탐 역시 2023년 임상재평가에서 유효성을 입증하지 못해 처방·조제 중지 조치가 이뤄졌다. 도네페질도 앞서 혈관성 치매 관련 적응증이 삭제되는 등 뇌기능개선제와 관련한 허가사항 변경이 이어져 왔다.이처럼 기존에 사용되던 약제들의 허가사항이 축소되거나 시장에서 사라지면서 콜린알포세레이트의 임상적 역할과 대체 가능성에 대한 관심도 이어지고 있다.다만 니세르골린과 은행엽엑스 등 다른 성분이 여전히 사용되고 있는 만큼 대체약제가 완전히 사라졌다고 보기는 어렵다.문제는 기존에 콜린알포세레이트를 처방받던 환자들에게 다른 약제가 어느 정도 대안이 될 수 있느냐다. 약제별 작용기전과 허가 적응증, 치료 대상에 차이가 있는 만큼 다른 의약품이 존재한다는 사실만으로 기존 치료를 모두 대체할 수 있다고 단정하기는 어렵다.이와 관련해 한 신경과 전문의는 "콜린알포세레이트를 비롯한 뇌기능개선제는 임상적으로 효과를 체감하기 어려운 부분이 분명히 있다"면서도 "하지만 장기적인 예방 효과 등 다른 약제로 대체할 수 없는 영역도 있다"고 말했다.결국 콜린알포세레이트를 둘러싼 논쟁은 특정 성분의 시장 유지 여부를 넘어 실제 진료에서의 치료적 필요성과 이를 뒷받침할 의학적 근거를 확인하는 문제로 이어지고 있다.제약사들이 장기간 임상재평가를 이어가며 근거 확보에 나서는 이유 역시 이러한 측면에서 살펴볼 필요가 있다.