65세미만 치매환자, 요양병원 입원했다고 삭감은 위법

법원, 심평원 요양병원 입원비 삭감 행태 제동
요양병원 입원 대상자 규정 의료법 조항 탄력 적용

노인성 질환으로 요양병원에 입원한 환자에 대해 65세 미만이라는 이유로 '삭감'의 잣대를 들이대는 건강보험심사평가원의 행태에 법원이 제동을 걸었다.

의학적으로는 65세 미만이더라도 노인성 질환으로 요양병원에 입원할 수 있다는 것이다.

서울행정법원 제5부(재판장 박양준)는 최근 전라북도에서 2개의 병원과 한 개의 요양병원을 운영하고 있는 A의료재단이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비 등 삭감처분 취소 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다. 심평원은 이에 불복하고 항소한 상태다.

심평원은 A의료재단이 운영하는 B요양병원에 입원한 환자 15명에 대해 입원비를 청구하자 "요양병원 입원 대상자가 아니다"라는 이유로 삭감했다. 15명의 환자는 노인성 치매 환자가 아니라 대부분 조현병 등 정신질환자에 해당한다는 것이다.

그러자 재단 측은 심평원의 삭감 처분 취소 소송을 제기했고 법원은 재단 손을 들어준 것이다.

이 사건에서 쟁점은 크게 두 가지. 요양병원 입원 대상자의 범위와 노인성 질환자 연령 기준이다.

실제 B요양병원에 입원한 환자의 연령은 입원일 기준 47~69세였다. 이 중 절반도 안되는 6명의 환자만 65세 이상이었다. 이들은 치매 같은 노인성 질환자이거나 만성질환자였다. 과거 조현병, 알코올 의존 증후군 등의 정신병력이 있는 노인성 질환자나 만성질환자도 있었다.

재판부는 "노인성 질병을 가진 사람은 연령을 불문하고 모두 의료법 시행규칙에 규정된 노인성 질환자에 해당한다고 보는 것이 타당하다"라며 "65세 이상이라며 연령상 제한을 가해 적용 범위를 부당하게 축소하는 것은 위임 입법 범위를 벗어나 평등의 원칙에 반하는 해석"이라고 밝혔다.

요양병원 입원 대상자를 규정하고 있는 의료법 시행규칙 36조 1항을 탄력적으로 적용한 것이다. 해당 조항에 따르면 요양병원 입원 대상자는 노인성 질환자, 만성질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복 기간에 있는 자다.

의료법 시행규칙에는 노인성 질환자에 대한 연령 기준을 명시하고 있지 않지만, 노인장기요양보험법 제2조에 따르면 "노인 등이랑 65세 이상 노인이나 65세 미만의 자로서 치매 뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말한다"라고 규정하고 있다.

재판부는 감정촉탁 의사의 자문도 적극 반영했다. 이 감정촉탁의는 "의학적으로 노년성 치매만이 노인성 치매라는 주장은 근거가 없다"라며 "여러 질병으로 65세 미만일지라도 노인성 치매에 해당하는 같은 임상증상을 보이게 된다"라고 밝혔다.

이에 따라 65세 미만이더라도 ▲알츠하이머성 치매 ▲혈관성 치매 ▲달리 분류된 기타 질환에서 치매 ▲상세불명의 치매 ▲알츠하이머병 ▲뇌내출혈 ▲뇌경색증 ▲뇌졸중 ▲혈관 장애 등 기타 뇌혈관질환 ▲파킨슨병 ▲이차성 파킨슨증 ▲중풍 후유증 등 질병을 가진 사람은 노인성 질환자로서 요양병원 입원대상에 해당한다고 재판부는 판단했다.

결국 법원은 "B요양병원에 입원한 환자들은 요양이 필요한 노인성 질환자, 만성질환자로서 요양병원 입원 대상자에 해당한다"라며 "심평원 처분은 위법하다"라고 판시했다.

"65세미만 치매환자, 요양병원 입원했다고 삭감은 위법"

법원, 심평원 요양병원 입원비 삭감 행태 제동
요양병원 입원 대상자 규정 의료법 조항 탄력 적용

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