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300만원 부당청구로 영업정지 1년…날벼락 맞은 개원의

박양명
발행날짜: 2020-07-31 05:45:58
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현지조사 과정에서 "어딨는지 못 찾겠다"며 자료 제출 안 해
법원 "급여비 적정성 판단 근거 확보 못하면 사후통제 불가능"

부당청구 금액은 약 300만원에 불과한데 업무정지 1년이라는 처분을 받은 개원의가 있다. 현지조사 과정에서 관련 자료를 제출하지 않았다는 이유에서다.

법원은 보건복지부의 행정처분이 적법하다고 판단했다.

서울행정법원 제12부(재판장 홍순욱)는 최근 경기도에서 의원을 운영 중인 L원장이 복지부를 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다. L원장은 항소를 포기했고, 법원 판결은 그대로 확정됐다.

L원장은 두 차례에 걸쳐 건강보험공단의 현지확인을 받았다. 건보공단 직원은 본인부담금 수납대장을 한 번에 4장씩 촬영했고, 진료기록부는 원본을 스캔했다.

건보공단은 현지확인 후 L원장의 부당청구 혐의를 발견, 복지부에 현지조사를 의뢰했다. 복지부는 L원장에게 2014년 6월부터 2017년 5월까지 36개월치의 본인부담금 수납대장, 진료기록부 등의 제출을 요구했다.

#i2#L원장은 36개월 중 1년이 조금 넘는 13개월 분의 자료만 냈다. 나머지 자료는 외래 환자별 수입금 내역을 전산으로 냈다. 여기에는 진료비 총액, 조합부담금, 본인부담금이 쓰여있다.

L원장은 "수기로 된 자료가 어딨는지 찾지 못했다"라는 이유로 23개월치의 자료를 결과적으로는 내지 않았다. 더불어 "공단 직원에게 본인부담금 수납대장을 전달했지만 돌려받지 못해 현지조사 당시 제출할 수 없었다"고 변명했다.

복지부는 L원장이 낸 13개월치의 자료에서 부당청구를 확인했다. 비급여 대상 진료 후 요양급여비를 이중청구하고, 약제비를 부당청구했으며, 진료실 밖에서 전화로 진료하고 급여비를 청구한 것으로 드러났다. 부당금액은 299만원으로 부당비율은 1.6%에 불과했다.

현행 건강보험법 시행령에 따르면 부당비율이 1% 이상 2% 미만이면 업무정지 처분을 받지 않는다. 이에 따르면 L원장은 업무정지 처분 대상이 아니다.

하지만 그는 결과적으로 1년에 달하는 업무정지 처분을 받았다. 복지부가 달라고 한 서류를 제출하지 않았기 때문이다.

건강보험법 시행령에는 요양기관이 현지조사 관련 서류 제출 명령 위반, 거짓 보고, 거짓 서류 제출, 관계 공무원의 검사나 질문을 거부, 방해나 기피했을 때는 업무정지 기간을 1년으로 한다는 내용이 있다.

법원은 "L원장은 수기로 된 본인부담금 수납대장을 따로 작성해 관리하고 있었고 전산자료는 요양급여비 청구를 위해 작성된 자료로 수기 대장과 차이가 있을 수 있다"고 판단했다.

이어 "복지부가 관계서류를 제출받지 못하면 급여비 청구의 적정여부 판단 근거자료를 확보하지 못하게 돼 사후통제 및 감독이 불가능하게 된다"며 "L원장에 대한 업무정지 처분은 적절한 것으로 보인다"고 밝혔다.

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