"폐암 치료에 있어 표적항암제나 면역항암제 치료도 중요하지만 결국 가장 중요한 것은 어떻게 완치를 시키는 가가 더 중요해요. 수술 후 보조항암요법이 중요한 이유죠."

아스트라제네카의 타그리소가 EGFR 변이 비소세포폐암 환자의 보조항암요법으로 적응증을 확장하면서 일선 임상 현장에서의 기대감도 높아지고 있다.

그렇다면 타그리소가 획득한 EGFR 변이 비소세포폐암 환자 수술 후 보조요법 적응증이 폐암 치료에 있어 또 하나의 그린라이트로 기대해도 좋은 것일까? 현재까지 임상현장에서 바라보는 시선은 '그렇다'이다.

메디칼타임즈는 신촌세브란스병원 종양내과 김혜련 교수(연세암병원 폐암센터)를 만나 이번 타그리소 적응증 확대의 의미와 평가를 들어봤다.

이번에 타그리소 적응증 확대에 기반이 된 연구는 ADAURA 3상 임상 연구.

과거 1세대 치료제인 게피티닙의 수술후 보조요법 효과를 평가한 CTONG 연구가 있었지만 수술 후 보조요법으로는 EGFR 변이가 있어도 일반 항암제, 백금기반요법(비노렐빈, 시스플라틴) 등 4 사이클 쓰는 것이 표준 치료였다.

김 교수는 "폐암은 기수가 다양한데 보통 치료를 하고 재발이나 예후를 얘기할 때 가장 중요한 것이 환자의 병기"라며 "수술 기준 1~3기만 볼 때 항암치료를 하더라도 자연적인 재발률이 3기 60-70%, 2기 30-40% 그리고 1기도 20% 이상으로 기존의 항암제로서는 재발률을 낮추는 데 한계가 분명히 있었다"고 말했다.

구체적으로 ADAURA 3상 임상 연구를 살펴보면 먼저 1차 평가 변수로 2기~3A기, 주로 수술 후 보조요법을 받아야하는 병기에서 환자가 재발할 수 있는 가능성을 약 83% 감소시켰다.

또한 2차 평가변수로 1B기~3A기 환자를 평가했을 때는 재발 가능성을 80% 줄인 것으로 나타났다.

이에 대해 김 교수는 "급여를 빼고 고민한다해도 재발을 기다렸다가 타그리소를 쓰는 것과 조기에 쓰는 것 중 무엇이 재발 위험을 낮추는지 고려해야 한다"며 "경제적인 문제로 모든 환자에게 권할 수 없다면 재발률이 높은 수술 후 EGFR변이가 있는 3기 환자들에게 타그리소는 좋은 선택이 될 것으로 본다"고 언급했다.

결국 타그리소가 수술 후 보조요법에 적응증을 확보했다는 것은 표적항암제가 영역을 넓히는 입장에서도 의미가 있다는 것.

특히, 재발 후 4기에 표적항암제나 면역항암제 치료도 중요하지만 결국 완치를 기대할 수 있는 단계의 치료라는 점에서 중요하다는 평가다.

김 교수는 "완치를 목적으로 하는 '수술'이라는 치료 이후에 보조요법을 얼마나 잘 쓰는지가 환자 전체 생존율에 굉장히 중요하다"며 "재발 하게 되면 아무리 좋은 치료를 하더라도 폐암은 완치되지 않기 때문에 수술 후 보조항암요법을 잘 하는 것이 중요하다"고 강조했다.

그는 이어 "일반적으로 보조항암요법을 할 때 어느 정도면 효과를 인정하겠는가를 봤을 때 위험비(HR)가 0.75에서 0.8만 되더라도 충분히 보조항암요법으로 인정할 수 있다"며 "이번 임상은 HR이 0.2 내지 0.17까지 나왔고 이는 보조항암요법에 있어서 굉장한 수준"이라고 밝혔다.

"비용 인한 치료 허들 존재…재발 이후 기회비용 감안해야"

한편, ADAURA 3상 임상과 관련해서는 한 가지 화두가 있다. 미국 임상종양학회(ASCO) 독립적 자료 모니터링 위원회가 조기 데이터 공개를 권고했지만 3년간의 전체 생존율 데이터가 없다는 점.

계획에 없던 조기 데이터 공개로 3년 투약기간을 채우지 못했기 때문에 해석에 대한 이슈가 있는 셈이다.

특히, 수술 후 보조요법으로 조기에 유효성이 확인돼 중간에 분석 결과가 공개되면서 위약군이 타그리소로 흘러들어왔다는 점 등에서 공개된 데이터로는 생존율 개선 이점을 제대로 분석하기 어려웠고 무진행생존기간을 그대로 반영할 수 있을 것인가 하는 등의 논점도 존재했다.

이에 대해 김 교수는 "조기 데이터 공개 이유는 타그리소를 투약하는 환자 그룹의 생존 이점이 매우 좋고, 위약군과 차이가 많이 났기 때문이다"며 "그만큼 타그리소가 연구 초반부터 생존율 곡선 자체가 확연하게 벌어졌는데 이는 이점이 확실하다는 뜻이기도 하다"고 설명했다.

다만, 많은 표적치료제와 면역항암제가 그렇듯 타그리소도 치료 효과와 별개로 고액의 약값은 여전히 걸림돌이다. 결국 효과 자체가 드라마틱하게 좋아도 환자들에게 높은 허들이 존재한다는 것은 임상 현장도 동의하는 부분이다.

이와 관련해 김 교수는 단순히 환자의 치료효과를 넘어서 재발 방지 등을 통한 사회적 경제적 이점을 고려했을 때 활용의 길이 넓어져야 한다고 강조했다.

김 교수는 "암이 재발하면 평생 약을 복용하는 것은 물론 약이 듣지 않을 경우 생존 자체가 힘들어진다"며 "이런 상황 전 수술 단계에서 재발을 막는 것은 개인적인 면을 넘어 경제적‧사회적인 면에서도 손실을 방지하는 것"이라고 조언했다.

이에 따라 그는 급여 협의가 당사자의 영역이라고 전제하면서도 환자군을 설정한 급여는 넣어줘야 한다는 의견을 내놨다.

김 교수는 "전체가 아닌 일부 환자라도 급여 혜택을 받을 수 있다면 1기는 아니더라도 수술 후 3기 또는 2기 후반기 환자들이라도 꼭 사용할 수 있으면 좋겠다"며 "병기가 높은 상태에서 수술 후 보조요법으로 사용하는 것이 이점이 매우 크다는 점에서 적극적으로 타그리소를 처방해야할 필요가 있다"고 밝혔다.

끝으로 김 교수는 "폐암은 사망률 1위일 정도로 무서운 질병이지만 다양한 폐암 치료제들이 개발되고 있다"며 "의료진과 함께 환자들도 포기하지 말고 긍정적인 마인드로 적극적인 치료를 받으면 좋겠다"고 덧붙였다.