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현지조사 기준 개선…'금액'은 낮추고 '비율'은 높인다

이창진
발행날짜: 2021-07-26 12:00:01
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복지부, 건강보험법안 입법예고…종별·진료과별 형평성 제고
월 부당액 20만원→40만원 조정…착오청구, 조사 없이 환수 추진

요양기관 행정처분 대상인 월평균 최저 부당금액 비율이 완화되는 반면, 최저 부당비율을 강화된다.

보건복지부(장관 권덕철)는 26일 국민건강보험법을 위반한 요양기관 행정처분 기준 개선을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정안을 27일부터 9월 6일까지 입법예고 한다고 밝혔다.

복지부는 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준을 조정한 개정안을 입법예고 했다.
이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 개선하기 위한 조치로 연구용역 및 관련 단체 의견수렴을 거쳤다.

그동안 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분 기준 이상인 기관을 현지조사 대상기관으로 선정했다.

부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되는 문제 그리고 부당청구 금액은 적으나 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 진료과별, 규모별 형평성 문제가 대두돼 왔다.

예를 들어, 종합병원과 상급종합병원의 경우 부당청구 금액이 크더라도 전체 건강보험 청구 액수가 크다 보니 부당비율이 낮아 조사와 처분 대상에서 제외되는 경우가 적지 않았다.

이와 달리 피부미용 진료과 경우, 부당청구 금액은 적으나 비급여 진료에 따른 건강보험 부당비율이 높아 조사 및 처분 되는 경우가 빈번히 발생해 왔다.

복지부는 행정처분 대상이 되는 월 평균 최저 부당금액을 완하고, 최저 부당비율을 강화했다.

착오청구 발생 가능성 등을 고려해 월 평균 부당금액 기준을 20만원에서 40만원으로 완화했다.

대신, 총 부담금액이 큼에도 부당비율이 낮아 조사 의뢰 및 처분에서 제외되는 문제점 개선을 위해 부당비율 최저선을 0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 변경했다.

개정안 적용 시 의료기관 행정처분 변경 예시.
이번 행정처분 기준 변경에 따라 요양기관 종별, 진료과별 부당금액 환수 조치 또는 업무정지 처분이 달라지는 셈이다.

복지부는 개정안 의견수렴을 거쳐 내년 1월부터 이를 시행할 예정이다.

보험평가과 측은 "이번 개정안와 별도로 의료계 의견을 수렴해 일회성 위반 및 경미한 착오청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안을 마련할 계획"이라고 말했다.

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