키트루다 등 비급여 고가 항암제의 신포괄수가 제외 논란을 두고 보건당국이 고민에 빠졌다.

보건복지부 보험급여과 관계자는 22일 메디칼타임즈와 통화에서 "신포괄수가 병원에서 면역 항암제 치료받고 있는 암환자 등에게 최대한 피해가지 않은 방향으로 개선방안을 마련하겠다"고 밝혔다.

앞서 더불어민주당 강병원 의원은 지난 20일 보건복지부 종합감사에서 희귀 및 중증질환 의약품을 기존 신포괄수가 대상 항목에서 비포괄로 전환하면서 환자의 약값 부담이 급등하게 됐다고 지적했다.

이 같은 상황은 심사평가원 공문에서 시작됐다.

심사평가원은 최근 의료단체에 전달한 '2022년 적용 신포괄수가제 관련 변경사항 사전 안내문'을 통해 "신포괄수가의 지불 정확성을 제고하기 위해 약제와 치료재료의 포괄 및 비포괄 분류기준을 개선했다"면서 "희귀 및 중증질환 등에 사용되어 남용 여지가 없는 항목 등은 내년부터 전액 비포괄 대상항목으로 결정했다"고 설명했다.

비포괄 항목은 희귀의약품과 2군 항암제 및 기타 약제, 사전승인약제, 초고가 약제 및 치료재료 그리고 일부 선별급여 치료재료 등이다.

그동안 신포괄수가 참여병원 입원환자의 경우, 비급여 고가 항암제도 신포괄에 포함되어 20% 수준의 약값을 부담해 왔다.

반면, 대학병원 암 환자는 100% 전액 부담했다.

신포괄수가 병원과 일반 병원 암환자 비용 부담의 형평성 차이가 발생하면서 복지부와 심사평가원이 비포괄을 결정한 셈이다.

문제는 신포괄수가 병원에 입원 중인 암 환자들이 기존 20%에서 100% 전액 부담으로 높아진다는 것.

환자단체연합회 안기종 대표는 "중증환자들이 건강보험 등재가 되지 않은 면역 항암제라도 신포괄수가 의료기관에서 보험 적용이 되는 것으로 알고 이제까지 치료를 받아왔다"면서 "비포괄 전환 시 환자들은 고액의 약값을 부담해 치료를 포기해야 하는 상황까지 발생할 수 있다"고 지적했다.

안기종 대표는 "이는 신포괄수가제 도입 취지에 반하기 때문에 해당 중증질환 환자들은 계속적으로 이전과 동일하게 보험 혜택이 주어져야 한다"고 주장했다.

면역 항암제 '키트루다'(성분명 펨브롤리주맙)의 경우 지난 7월 폐암 1차 치료제에 대한 심사평가원의 암질환심의위원회를 통과해 약가 협상을 앞두고 있는 상황이다.

신포괄수가 종합병원 보직자는 "키트루다 등 고가 면역 항암제를 처방하면서 의사들도 우려한 부분"이라면서 "병원은 비급여 약제를 청구할 수 있어 큰 무리가 없으나, 환자들은 신포괄 병원과 일반 병원에서 약값 부담 형평성이 발생한다"고 말했다.

그는 "심평원의 비포괄 항목 분류도 이해되지만 현재 고가 항암제를 처방받고 있는 입원 환자들이 내년부터 전액 본인 부담해야 하는 상황"이라며 "정부 입장에서 고가 항암제 보험 적용의 재정 문제를 고민하지 않을 수 없을 것이다. 결국 양날의 검과 같다"고 꼬집었다.

복지부는 국정감사 지적 사항에 대한 개선 논의에 들어간 상태이다.

보험급여과 관계자는 "비급여를 포함한 신포괄수가 제도에서 생각하지 못한 상황이 발생했다"면서 "비급여 고가 항암제 등을 처방받고 있는 신포괄수가 병원 환자들의 피해를 최소화하는 방안을 검토하고 있다"고 말했다.