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복지부, 면허정지 기간 뻥튀기…법원에 딱 걸렸다
건보 빼고 자보 금액만으로 허위비율 산정하자 처분 취소 판결
안창욱 기자
기사입력: 2013-07-03 13:12:44
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보건복지부가 의사에게 불리한 방식으로 면허정지 기간을 산정하자 법원이 제동을 걸었다.
서울행정법원
서울행정법원은 최근 복지부가 박모 원장에게 의사면허정지 7개월 처분을 한 것을 취소하라고 판결했다.
외과의원을 운영중인 박모 원장은 2003년 1월부터 2005년 6월까지 교통사고환자 진료비를 허위청구하는 방식으로 보험회사로부터 1천여만원을 편취한 혐의로 기소돼 벌금 2천만원을 선고받았다.
그러자 복지부는 2012년 7월 박 원장에게 의사면허정지 7개월 처분을 할 예정이라고 사전통지했다.
그러자 박 원장은 "자동차보험 진료비는 의료법에서 위임한 의료관계행정처분 적용 대상이 아니다"고 주장했다.
또 박 원장은 "자동차보험 진료비에 대해서도 의료법에 따라 행정처분할 수 있다고 하더라도 업무정지 기간을 산정할 때 건강보험공단과 근로복지공단(산재)이 통보한 진료급여비용을 모두 합산하지 않고 부당비율을 산정해 지나치게 가혹하다"고 맞섰다.
이에 대해 법원은 "의료법 제56조 1항 6호에서 허위청구 대상이 되는 진료급여비용 항목을 한정하지 않았고, 의사가 진료비를 허위청구한 경우 건강보험공단, 근로복지공단, 보험회사에 청구한 것인지 여부에 관계 없이 제재할 필요가 있다"고 환기시켰다.
그러나 법원은 복지부가 박 원장에게 불리한 방법으로 면허정지기간을 산출했다고 결론 내렸다.
의료기관행정처분기준에 따르면 진료비를 허위청구한 때 면허정지 기간은 월 평균 허위청구금액과 허위청구비율에 따라 정해진다.
허위청구비율은 (총허위청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다.
하지만 복지부는 자동차보험회사에 대한 진료비만 진료급여비용총액에 포함시켰다.
보험회사에서 지급한 8100여만원 중 1천여만원을 편취해 월 평균 70여만원(15개월)을 허위청구했으며, 허위청구비율이 13.3%에 달해 7개월 면허정지처분을 했다는 것이다.
그러나 법원은 "월평균 허위청구금액과 허위청구비율에 따라 처분기간을 달리 정하고, 허위청구금액과 진료급여비용총액을 산정할 때 보험회사에 대한 진료비만 포함하라고 규정하고 있지 않다"고 강조했다.
다시 말해 분모가 되는 진료급여비용총액에 보험회사에 청구한 진료비 뿐만 아니라 건강보험공단, 근로복지공단에서 지급한 진료비까지 모두 포함시켜야 한다는 것이다.
법원은 "건강보험공단으로부터 지급받는 진료비가 자보회사의 것보다 큰 비중을 차지하는 점에서 이를 합산하지 않으면 처분기간이 길어지는 불이익이 발생한다"고 밝혔다.
이와 함께 복지부는 진료급여비용총액을 처분대상 기간 동안 박 원장이 자보회사로부터 지급받은 진료비 총액인 1억 5천여만원이 아닌, 형사판결 범죄일람표에서 확인한 8천여만원을 기준으로 삼았다.
건강보험공단, 근로복지공단에서 지급한 진료비를 제외하고 단순히 1억 5천여만원을 기준으로 하더라도 허위청구비율은 13.3%가 아니라 6.87%로 크게 낮아져 면허정지 기간 역시 줄어들게 된다는 것이다.
이에 따라 재판부는 복지부는 박 원장에게 불리한 방향으로 기준을 적용한 것은 위법이라며 처분을 취소하라고 판결했다.
외과의원을 운영중인 박모 원장은 2003년 1월부터 2005년 6월까지 교통사고환자 진료비를 허위청구하는 방식으로 보험회사로부터 1천여만원을 편취한 혐의로 기소돼 벌금 2천만원을 선고받았다.
그러자 복지부는 2012년 7월 박 원장에게 의사면허정지 7개월 처분을 할 예정이라고 사전통지했다.
그러자 박 원장은 "자동차보험 진료비는 의료법에서 위임한 의료관계행정처분 적용 대상이 아니다"고 주장했다.
또 박 원장은 "자동차보험 진료비에 대해서도 의료법에 따라 행정처분할 수 있다고 하더라도 업무정지 기간을 산정할 때 건강보험공단과 근로복지공단(산재)이 통보한 진료급여비용을 모두 합산하지 않고 부당비율을 산정해 지나치게 가혹하다"고 맞섰다.
이에 대해 법원은 "의료법 제56조 1항 6호에서 허위청구 대상이 되는 진료급여비용 항목을 한정하지 않았고, 의사가 진료비를 허위청구한 경우 건강보험공단, 근로복지공단, 보험회사에 청구한 것인지 여부에 관계 없이 제재할 필요가 있다"고 환기시켰다.
그러나 법원은 복지부가 박 원장에게 불리한 방법으로 면허정지기간을 산출했다고 결론 내렸다.
의료기관행정처분기준에 따르면 진료비를 허위청구한 때 면허정지 기간은 월 평균 허위청구금액과 허위청구비율에 따라 정해진다.
허위청구비율은 (총허위청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다.
하지만 복지부는 자동차보험회사에 대한 진료비만 진료급여비용총액에 포함시켰다.
보험회사에서 지급한 8100여만원 중 1천여만원을 편취해 월 평균 70여만원(15개월)을 허위청구했으며, 허위청구비율이 13.3%에 달해 7개월 면허정지처분을 했다는 것이다.
그러나 법원은 "월평균 허위청구금액과 허위청구비율에 따라 처분기간을 달리 정하고, 허위청구금액과 진료급여비용총액을 산정할 때 보험회사에 대한 진료비만 포함하라고 규정하고 있지 않다"고 강조했다.
다시 말해 분모가 되는 진료급여비용총액에 보험회사에 청구한 진료비 뿐만 아니라 건강보험공단, 근로복지공단에서 지급한 진료비까지 모두 포함시켜야 한다는 것이다.
법원은 "건강보험공단으로부터 지급받는 진료비가 자보회사의 것보다 큰 비중을 차지하는 점에서 이를 합산하지 않으면 처분기간이 길어지는 불이익이 발생한다"고 밝혔다.
이와 함께 복지부는 진료급여비용총액을 처분대상 기간 동안 박 원장이 자보회사로부터 지급받은 진료비 총액인 1억 5천여만원이 아닌, 형사판결 범죄일람표에서 확인한 8천여만원을 기준으로 삼았다.
건강보험공단, 근로복지공단에서 지급한 진료비를 제외하고 단순히 1억 5천여만원을 기준으로 하더라도 허위청구비율은 13.3%가 아니라 6.87%로 크게 낮아져 면허정지 기간 역시 줄어들게 된다는 것이다.
이에 따라 재판부는 복지부는 박 원장에게 불리한 방향으로 기준을 적용한 것은 위법이라며 처분을 취소하라고 판결했다.
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