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적응증 벗어난 수술 했을 때 "마취료는 인정"
심평원 진료심사평가위 논의…"수술 필요한 상황이었나 판단" 전제
박양명 기자
기사입력: 2013-11-02 07:52:22
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의학적으로 타당하지 않은 수술을 했을 때 삭감되는 비용은 어디까지 일까.
해당 수술료, 치료재료비, 마취료 모두 급여가 인정되지 않는다.
여기서 또 생기는 궁금증은 해당 수술료의 기준이다.
건강보험심사평가원은 지난달 진료심사평가위원회에서 논의한 '의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단되는 경우'에 심사조정 범위에 대해 1일 밝혔다.
의학적으로 타당하지 않은 수술이란 고시, 심사기준 및 치료재료 인정기준, 국내 교과서 등에서 인정하고 있는 적응증이 아닌데 수술을 하거나 치료재료를 사용한 것을 말한다.
심평원 관계자는 "예를 들어 척추고정술을 할 때 MRI에서 협착 정도 등 급여기준에서 정하고 있는 부분이 있다. 여기서 벗어난 수술을 했을 때를 의학적으로 타당하지 않은 수술이라고 할 수 있다"고 설명했다.
진료심사평가위에 따르면 해당 수술료는 주된 수술은 물론이고, 본 수술을 위해 필요해서 시행하는 일련의 시술 및 행위로 발생하는 비용도 해당된다.
또 의학적으로 타당하지 않은 수술을 했더라도 마취료는 급여가 인정될 수 있다. 대신 수술치료가 꼭 필요한 상황이었는가 하는 전제가 붙는다.
진료심사평가위는 "환자의 상태 및 진료내역 상 수술이 필요했던 것으로 판단되면 수술료와 치료재료비는 인정하지 않지만 마취료는 인정하는 것이 타당하다"고 결론 내렸다.
해당 수술료, 치료재료비, 마취료 모두 급여가 인정되지 않는다.
여기서 또 생기는 궁금증은 해당 수술료의 기준이다.
의학적으로 타당하지 않은 수술이란 고시, 심사기준 및 치료재료 인정기준, 국내 교과서 등에서 인정하고 있는 적응증이 아닌데 수술을 하거나 치료재료를 사용한 것을 말한다.
심평원 관계자는 "예를 들어 척추고정술을 할 때 MRI에서 협착 정도 등 급여기준에서 정하고 있는 부분이 있다. 여기서 벗어난 수술을 했을 때를 의학적으로 타당하지 않은 수술이라고 할 수 있다"고 설명했다.
진료심사평가위에 따르면 해당 수술료는 주된 수술은 물론이고, 본 수술을 위해 필요해서 시행하는 일련의 시술 및 행위로 발생하는 비용도 해당된다.
또 의학적으로 타당하지 않은 수술을 했더라도 마취료는 급여가 인정될 수 있다. 대신 수술치료가 꼭 필요한 상황이었는가 하는 전제가 붙는다.
진료심사평가위는 "환자의 상태 및 진료내역 상 수술이 필요했던 것으로 판단되면 수술료와 치료재료비는 인정하지 않지만 마취료는 인정하는 것이 타당하다"고 결론 내렸다.
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