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1병당 1200만원 더 청구 가능한 마법의 '화상약제'
건강세상, 근로복지공단 감사 청구…"B제품 약가 산정 문제 있다"
안창욱 기자
기사입력: 2014-02-07 12:20:51
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건강세상네트워크(이하 건세)는 산재환자에게 급여가 적용되는 2개 화상약제(자가 유래 피부각질세포 약제)의 가격결정에 중대한 하자가 있다고 판단, 근로복지공단에 대한 감사청구서를 감사원에 제출했다.
건세는 "화상약제 2개 제품(A, B제품)은 건강보험에서는 비급여가 적용되지만 산재환자에 대해서는 급여가 인정되는 약제"라면서 "B제품의 경우 공보험 급여원리에 적합하지 않을 뿐만 아니라 재정 낭비를 유발하고 있다"고 밝혔다.
우선 건세는 보험에 등재된 약제임에도 불구하고 B제품의 가격 근거가 되는 원가자료가 불명확하고, A제품과 가격산정방법이 상이하다는 문제점을 지적했다.
예를 들어 A제품은 건강보험에서는 비급여 품목으로 고시했지만 심평원에 원가 검토보고서를 제출해 가격을 산정하고, 2007년 산재급여로 등재할 때 건강보험 비급여 가격을 준용했다는 게 건세의 설명이다.
반면 B제품은 제품의 원가를 제출하지 않고 제약사가 임의로 설정한 가격을 산재급여에서 준용해 인정했다.
이 제품은 2009년 산재급여로, 2010년 건강보험 비급여 품목으로 등재됐다.
건세는 "산재급여 가격 결정 당시 건강보험 등재 여부 결정에 필요한 원가 자료를 바탕으로 하지 않았다"고 지적했다.
산재급여 인정 시점은 의약품 등재제도가 선별등재방식으로 전환된 이후로, 그 당시 B제품은 건강보험 요양급여 결정신청을 하지 않은 상태에서 제약사가 임의로 약값을 산정했다는 것이다.
특히 가격 산정 방법에서 심각한 문제가 있다는 게 건세의 입장이다.
A제품은 1장 당 56㎠의 화상면적에 적용하고, 가격은 1장당 78만 4000원이다.
그러나 B제품은 화상 적용 면적이 1바이알 당 100~400㎠로, 일관되지 않다. 가격은 1바이알에 395만 7000원이다.
이 때문에 동일한 화상면적이라고 할지라도 100㎠단위로 투여할 때와 400㎠ 단위로 투여할 때 가격차이가 무려 4배 발생하는 문제를 야기하고 있다.
예를 들어 4000㎠ 크기의 광범위 화상에 대해 400㎠를 투여한다면 10바이알(395만 7000원×10=3957만원)이 필요하지만 동일한 면적을 100㎠씩 투여하면 40바이알(395만 7000원×40=1억 5828만원)이 필요하다.
건세는 "이로 인해 시술자나 의료기관이 더 많은 비용보상을 목적으로 유리한 투여방식(100㎠)을 채택할 수 있는 여지를 주고 있다"고 꼬집었다.
건세는 "산재급여 화상약제인 B제품은 가격 근거, 약가산정기준, 약제산정지침과 관련해 합리성을 인정하기 어렵고, 비용효과성이나 임상적 유효성 역시 A제품에 비해 우위에 있다고 보기 어렵다"고 단언했다.
이와 함께 건세는 "이 같이 비합리적인 약가산정과 비용효과적이지 않은 약제 등재로 인해 산재급여의 낭비를 초래하고, 비합리적인 약가 산정기준은 공보험의 급여 원칙을 심각하게 훼손하는 것이어서 엄중한 감사가 필요하다"고 촉구하고 나섰다.
우선 건세는 보험에 등재된 약제임에도 불구하고 B제품의 가격 근거가 되는 원가자료가 불명확하고, A제품과 가격산정방법이 상이하다는 문제점을 지적했다.
예를 들어 A제품은 건강보험에서는 비급여 품목으로 고시했지만 심평원에 원가 검토보고서를 제출해 가격을 산정하고, 2007년 산재급여로 등재할 때 건강보험 비급여 가격을 준용했다는 게 건세의 설명이다.
반면 B제품은 제품의 원가를 제출하지 않고 제약사가 임의로 설정한 가격을 산재급여에서 준용해 인정했다.
이 제품은 2009년 산재급여로, 2010년 건강보험 비급여 품목으로 등재됐다.
건세는 "산재급여 가격 결정 당시 건강보험 등재 여부 결정에 필요한 원가 자료를 바탕으로 하지 않았다"고 지적했다.
산재급여 인정 시점은 의약품 등재제도가 선별등재방식으로 전환된 이후로, 그 당시 B제품은 건강보험 요양급여 결정신청을 하지 않은 상태에서 제약사가 임의로 약값을 산정했다는 것이다.
특히 가격 산정 방법에서 심각한 문제가 있다는 게 건세의 입장이다.
A제품은 1장 당 56㎠의 화상면적에 적용하고, 가격은 1장당 78만 4000원이다.
그러나 B제품은 화상 적용 면적이 1바이알 당 100~400㎠로, 일관되지 않다. 가격은 1바이알에 395만 7000원이다.
이 때문에 동일한 화상면적이라고 할지라도 100㎠단위로 투여할 때와 400㎠ 단위로 투여할 때 가격차이가 무려 4배 발생하는 문제를 야기하고 있다.
예를 들어 4000㎠ 크기의 광범위 화상에 대해 400㎠를 투여한다면 10바이알(395만 7000원×10=3957만원)이 필요하지만 동일한 면적을 100㎠씩 투여하면 40바이알(395만 7000원×40=1억 5828만원)이 필요하다.
건세는 "이로 인해 시술자나 의료기관이 더 많은 비용보상을 목적으로 유리한 투여방식(100㎠)을 채택할 수 있는 여지를 주고 있다"고 꼬집었다.
건세는 "산재급여 화상약제인 B제품은 가격 근거, 약가산정기준, 약제산정지침과 관련해 합리성을 인정하기 어렵고, 비용효과성이나 임상적 유효성 역시 A제품에 비해 우위에 있다고 보기 어렵다"고 단언했다.
이와 함께 건세는 "이 같이 비합리적인 약가산정과 비용효과적이지 않은 약제 등재로 인해 산재급여의 낭비를 초래하고, 비합리적인 약가 산정기준은 공보험의 급여 원칙을 심각하게 훼손하는 것이어서 엄중한 감사가 필요하다"고 촉구하고 나섰다.
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