민간의료보험에 대한 도덕적 해이를 줄이기 위해 장기입원을 유도하는 요양기관을 보험회사가 직접 건강보험심사평가원에 심사의뢰할 수 있는 제도가 필요하다는 주장이 나왔다.
이와 함께 정부의 4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 개선 제도는 도덕적 해이를 더 불러올 수도 있다는 우려도 제기됐다.
숭실대 산학협력단 신기철 교수는 25일 건강보험공단과 보험개발원이 공동으로 주최한 '정액형 개인의료보험 개선방안 공청회'에서 이같이 발표했다.
신 교수는 2011년 4~9월 20개 상병으로 입원진료를 받은 후 퇴원한 환자 89만9000명을 민간보험금 수령자와 비수령자로 구분해서 비교 분석했다.
5개 상병에 대한 민간보험 가입자와 비가입자 입원 기간. 5개 상병은 손가락 및 발가락의 후천변형(M20), 기타 추간판 장애(M51), 등통증(M54), 목 부위의 관절 및 인대의 탈구 염좌 및 긴장(S13), 요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구. 염좌 및 긴장(S33) 등이다.그 결과 20개 상병 중 18개 상병에서 민간보험금을 탄 사람이 그렇지 않은 사람보다 입원 기간이 5% 이상 길었다.
20개 상병 전체를 놓고 봤을 때 민간보험에 가입한 사람 1인당 의료비는 비가입자보다 92.4% 적었고, 수술횟수도 68.9% 적었다.
반면, 입원기간은 상대적으로 134.7% 더 길었다. 그만큼 도덕적 해이가 나타나고 있다는 것을 보여준다.
신 교수는 현재 민간보험의 문제로 ▲장기간 같은 약관을 사용하기 때문에 의료정책, 신의료기술 등 의료환경 변화 취약 ▲의사 등 의료전문인력 활용 미흡 ▲약관에 요양기관이나 가입자 통제 장치가 없어 과다한 의료이용 초래 등을 꼽았다.
그에 따르면 보험회사는 요양기관의 과다한 비급여시술과 장기입원 유도를 심각한 리스크로 인식하고 있었다.
여기에 정부가 추진하고 있는 4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 개선 제도가 시작되면 도덕적 해이가 더 늘어날 수 있다고 경고했다.
그는 "입원일당형, 암진단비, 수술비 등 공보험의 보장 확대 분만큼 민간의료보험에서 차익이 발생하게 된다. 이 때문에 도덕적 해이가 더 늘어날 수 있다"고 말했다.
그는 또 "의학적 필요 이상의 비급여 검사나 진료를 시행해도 통제할 수 있는 방법이 없다. 입원일당을 노린 장기입원에 대한 보험급 지급심사도 요양기관 진단서를 기초로 하기 때문에 가입자를 구속할 근거가 없다"고 지적했다.
이어 "특히 경영이 어려운 의원, 한방병원에 의한 과잉진료와 장기입원을 통제할 수 없다"고 덧붙였다.
신기철 교수는 이같은 문제들을 해결하기 위해 가장 먼저 공보험과 사보험의 역할을 정립하고 협력체계를 구축해야 한다고 주장했다.
구체적으로 건강보험정책심의위원회에서 민영의료보험의 역할과 보장범위 등을 정기적으로 협의해서 반영할 수 있는 체계를 마련해야 한다고 강조했다.
또 기존 가입자에 대한 의료이용 억제대책을 마련해야 한다고 제안했다.
그는 "수술을 요하지 않는 단순 염좌 등은 건강보험에서 입원의료를 허용하지 않도록 하는 표준진료지침을 마련해야 한다"고 제안했다.
또 장기입원을 유도하거나 비급여가 너무 많다고 판단되는 요양기관을 보험회사가 직접 심평원에 심사의뢰할 수 있는 제도도 필요하다고 제시했다.
민간의료보험에서 의사의 역할도 강화해야 한다는 주장도 함께했다.
그는 "보험사가 전문의, 간호사 등을 채용해 합리적인 상품개발과 계약심사가 이뤄질 수 있도록 해서 민영의료보험의 공보험 보완기능을 활성화 해야 한다"고 말했다.
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