국민건강보험공단이 급여관리 강화로 재정누수 방지에 나서는 한편, 건강보험심사평가원은 심사과학화 방침에 따른 전산심사 확대를 추진한다.
건보공단과 심평원은 2일 국회에 제출한 업무보고 자료를 통해 이 같이 밝혔다.
먼저 건보공단의 경우 지난해 7월부터 시행한 바 있는 부정수급 방지대책 등을 계속 추진함으로써 보험재정 누수를 방지하겠다고 설명했다.
자료에 따르면 건보공단은 지난해 7월 무자격자와 고액·상습체납자, 고소득·재산 보유자 등 1749명은 진료단계에서부터 사전 급여제한을 실시했으며, 이중 1055명이 자진 납부해 무임승자 방지효과를 거뒀다고 평가했다.
이에 따라 건보공단은 올해에는 사전급여제한대상 확대기준 마련을 위해 복지부와 협의할 예정이며, 동시에 전자건강보험증 도입방안 연구용역을 통해 가입자 및 요양기관 편의 제공 방안을 구체화하겠다고 밝혔다.
또한 사무장병원 및 보험사기 등 재정누수 적발 강화를 위해 사무장병원 인지시스템을 마련할 예정이다.
건보공단은 더불어 오는 5월 예정돼 있는 수가협상의 원활한 진행을 위해 의약단체와 '실무자 협의체'를 운영해 현상당사자 간 상호 이해를 증진하겠다고 밝혔다.
이미 건보공단은 환산지수 도출 등 수가협상의 객관적 근거자료 생산을 위한 연구용역을 실시한 상태다.
건보공단 관계자는 "2014년도 환산지수는 2.36% 인상했으나, 총 행위 진료비는 8.2% 증가해 보험자와 공급자 단체 간 환산지수 계약만으로는 총 진료비 지출관리에 한계가 있다"며 "의약단체와 상생협력을 바탕으로 합리적 구매계약을 위한 수가협상을 위해 실무자 협의체를 운영할 것"이라고 설명했다.
전산심사 강화 나선 심평원, 올해 70%까지 확대
심평원은 심사과학화 방침에 따라 전산심사를 전체 심사건 중 70%까지 확대하겠다고 밝혔다.
지난해까지 심평원은 전산심사로 전체 건수 대비 69.5%를 실시한 바 있다.
이와 함께 심평원은 사용자 중심 서비스를 제공하기 위해 요양기관이 무료로 이용할 수 있는 진료비청구포털을 구축, 운영하고 진료비청구 전·후 오류 여부 자율점검 프로그램을 확대 운영할 예정이다.
심평원 관계자는 "심사기준을 정확하고 일관성 있게 적용하고 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 인공지능 심사프로그램을 확대·개발할 것"이라며 "사람의 전문지식과 판단역량을 프로그램화해 전산심사를 추진하겠다"고 설명했다.
더불어 심평원은 올해 안으로 급여기준의 일제 정비를 실시하는 한편, 현재 본원 사례만 공개하고 있는 심의사례를 지역의 지원 사례까지 공개한다는 방침이다.
심평원 관계자는 "발전하는 의료현실을 반영해 지속적으로 급여기준을 개선할 것이다. 지난해 100개 항목의 급여기준을 개선했으며 올해에는 일제정비를 추진할 것"이라며 "올해부터는 지역심의사례까지 공개하는 방안을 추진하겠다"고 설명했다.
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