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3년간 미처리만 7만건, 구멍 뚫린 심평원 이의신청

복지부, 심평원 감사결과 발표 "요양기관 처방 상이내역 점검하라"


문성호 기자
기사입력: 2015-10-29 12:10:01
요양기관이 건강보험심사평가원의 삭감이 부당하다고 판단할 때 하게 되는 이의신청 제도가 허술하게 운영되고 있는 것으로 드러났다.

더불어 심평원이 심사 후 실시하는 '처방·조제 상이내역 점검' 및 반복청구기관 관리가 미흡해 개선이 필요하다는 지적도 제기됐다.

보건복지부는 29일 이 같은 내용이 포함된 '심평원 종합감사' 결과를 발표했다.

감사결과, 심평원은 요양기관이 심사 조정, 이른바 삭감이 부당하고 판단할 때 하게 되는 이의신청을 상당수 미처리한 것으로 드러났다.

심평원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 인정여부 등을 결정해야 한다.

진료심사평가위원회 또는 이의신청위원회 부의 등으로 지연되는 경우에는 30일까지 연정할 수 있으나, 이 경우 결정기간 만료 7일 전까지 신청인에게 지연사유를 통보해야 한다.

요양급여비용 이의신청 접수 및 처리현황
하지만 심평원은 2013년부터 올해 6월까지 이의신청 7만2223건을 미처리했으며, 최대 662일이 경과한 건도 있는 것으로 드러났다. 2014년 접수분의 경우 기간 내 처리율은 9.8%에 불과했다.

또한 법정 처리 기한인 60일을 초과해 처리가 예상되는 경우 결정 만료일 7일 전까지 지연사유를 이의신청인에게 통보해야 함에도, 기한 내 통보는 50% 내외로 부진한 것으로 나타났다.

이에 따라 복지부는 이의신청 및 심판청구 업무를 처리기한내 처리할 수 있도록 인력 또는 조직보강 등의 조치를 취하는 동시에 처리 지연이 예상되는 경우 그 사유를 명시하라고 통보했다.

요양기관 처방·조제 상이내역 점검 부적정

심사 후 실시하는 '처방·조제 상이내역 점검' 및 반복청구기관 관리도 미흡한 것으로 드러났다.

심평원은 매월 요양급여비용의 심사·지급 후 심사내역에 대한 적합여부를 확인하고 있으며, 심사사후관리 중 처방·조제 상이내역 점검해 약국의 부당청구 또는 착오 청구로 인해 지급된 요양급여비용을 환수해야 한다.

폐업기관 처방·조제 상이내역 정산 및 미처리내역(2개 지원)
그러나 감사결과 처방·조제 상이내역에 대한 소명자료 확인기간이 심사결정일로부터 최대 1년 이상 지연돼 점검이 이뤄지고 있는 것으로 드러났다.

이 결과 폐업기간이 다수 발생해 폐업기관에 대한 처방․조제 상이내역 확인이 불가하거나 부당청구 금액을 정산할 수 없는 문제점이 발생하고 있는 상황.

복지부는 "처방·조제 상이내역 점검업무가 지연 처리되지 않도록 점검절차를 재검토하고, 반복 정산금액이 발생하는 요양기관에 대해서는 재방방지 방안을 마련해야 한다"고 개선을 요구했다.
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  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

    먹먹하네.
    의약분업때 당해놓고, 또 당하네. 일단, 코로나 넘기고, 재논의하자. 노력하자.
    추진'강행'은 안해주마. 애초에 논의한 적 없이
    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

    • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

      먹먹하네.
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      추진'강행'은 안해주마. 애초에 논의한 적 없이

    • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

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