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"의원급도 만성질환자 통합관리료 산정해도 되나요?"
복지부, 만관제 시범사업 관련 공통 질문 취합해 안내지침 발간
복지부 Q&A통해 만관제 시범사업 청구 주의사항 전해
황병우 기자
기사입력: 2019-02-21 12:00:35
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'만성질환 통합 관리료는 언제부터 산정할 수 있을까?', '환자관리료 청구 시 내원일자의 작성방법은?', '교육‧상담 반드시 의사기 실시해야 하나요?'
지난 1월 15일 첫발을 뗀 일차의료 만성질환관리제 시범사업(이하 만관제)와 관련해 개원가에서 나온 질문들이다.
보건복지부는 최근 홈페이지를 통해 '2019년도 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 지침(개정)'을 통해 만관제와 관련해 자주 묻는 질문을 공개했다.
메디칼타임즈는 질문내용 중 만관제 사업의 급여비용 산정과 청구방법 등 요양기관에서 참고할 사항을 살펴봤다.
◆ 만성질환자 통합관리료
만성질환자 통합관리료는 '포괄평가 및 계획관리료, 환자관리료, 교육‧상담료'가 해당되며 만관제 시범기관으로 지정받은 후 참여대상 환자를 국민건강보험 공단 정부시스템에 등록한 당일부터 산정지침에 따른 요양급여를 제공한 경우 바로 산정이 가능하다.
이 과정에서 가장 많이 나온 질문은 '의원급 만성질환관리제 참여 환자에게도 만성질환자 통합관리료의 산정 가능 여부'.
의원급 만성질환관리제는 지속적인 관리의사를 밝힌 고혈압‧당뇨병 환자의 재진찰료 본인부담률을 30%에서 20%로 경감하는 제도다.
의원급 만성질환관리제에 참여 환자가 만관제에 참여한 경우, 산정지침에 따른 만성질환통합관리를 실시하고 그 비용을 산정할 수 있다.
◆ 포괄평가 및 계획관리료
포괄평가와 계획수립을 각각 다른 날에 실시하는 경우가 발생할 수 있다. 이런 경우에는 연간 관리계획을 수립해 환자에게 종합관리계획서를 제공한 일자를 내원일자로 기재해 산정해야한다.
가령 2019년 2월 1일에 환자의 건강상태에 대한 포괄평가를 시행하고, 그 다음 13일에 관리계획 수림 및 종합관리계획서를 제공한 경우 내원일자는 2019년 2월 13일로 기재해 수가를 산정하는 것이다.
주의할 점은 이 과정이 야간 또는 공휴일에 실시되더라도 야간 및 공휴가산을 별도로 산정하는 것은 불가능하다.
◆ 환자관리료 / 교육‧상담료
환자관리료의 경우 간호사가 환자관리 모니터링을 시행할 수 있다. 환자관리 모니터링은 진료담당의사 또는 간호사가 모두 실시 할 수 있기 때문에 환자관리료 청구가 가능하다.
다만, 청구 시 내원일자는 분기별 마지막 달 2회째 실시‧기록한 환자관리 일자를 작성해야한다.
교육‧상담료의 경우 의료기관에 소속된 진료담당의사, 간호사 또는 영양사가 환자와 대면해 개인(1대1) 혹은 10명 이내의 집단교육을 실시한 경우 산정할 수 있기 때문에 환자가 내원하지 않고 보호자에게 실시한 경우에는 교육‧상담료 산정이 불가능하다.
특히, 초회, 기본, 집중교육‧상담 간 과정을 중복 실시한 경우 수가를 중복 산정할 수는 없다.
이밖에 만성질환자 통합관리료는 진찰료, 원외처방전 등 다른 진료비와 반드시 분리해 청구해야하며, 분리 청구 시 원청구로 구분해 의과 외래 요양급여비용 명세서로 청구해야한다.
또한 시범사업 참여 의원을 이용하는 환자는 거주지역에 관계없이 등록이 가능해 시범사업에 선정되지 않은 지역의 환자가 찾아와도 환자의 의료기관 등록의 제한이 없다.
지난 1월 15일 첫발을 뗀 일차의료 만성질환관리제 시범사업(이하 만관제)와 관련해 개원가에서 나온 질문들이다.
메디칼타임즈는 질문내용 중 만관제 사업의 급여비용 산정과 청구방법 등 요양기관에서 참고할 사항을 살펴봤다.
◆ 만성질환자 통합관리료
만성질환자 통합관리료는 '포괄평가 및 계획관리료, 환자관리료, 교육‧상담료'가 해당되며 만관제 시범기관으로 지정받은 후 참여대상 환자를 국민건강보험 공단 정부시스템에 등록한 당일부터 산정지침에 따른 요양급여를 제공한 경우 바로 산정이 가능하다.
이 과정에서 가장 많이 나온 질문은 '의원급 만성질환관리제 참여 환자에게도 만성질환자 통합관리료의 산정 가능 여부'.
의원급 만성질환관리제는 지속적인 관리의사를 밝힌 고혈압‧당뇨병 환자의 재진찰료 본인부담률을 30%에서 20%로 경감하는 제도다.
의원급 만성질환관리제에 참여 환자가 만관제에 참여한 경우, 산정지침에 따른 만성질환통합관리를 실시하고 그 비용을 산정할 수 있다.
◆ 포괄평가 및 계획관리료
포괄평가와 계획수립을 각각 다른 날에 실시하는 경우가 발생할 수 있다. 이런 경우에는 연간 관리계획을 수립해 환자에게 종합관리계획서를 제공한 일자를 내원일자로 기재해 산정해야한다.
가령 2019년 2월 1일에 환자의 건강상태에 대한 포괄평가를 시행하고, 그 다음 13일에 관리계획 수림 및 종합관리계획서를 제공한 경우 내원일자는 2019년 2월 13일로 기재해 수가를 산정하는 것이다.
주의할 점은 이 과정이 야간 또는 공휴일에 실시되더라도 야간 및 공휴가산을 별도로 산정하는 것은 불가능하다.
◆ 환자관리료 / 교육‧상담료
환자관리료의 경우 간호사가 환자관리 모니터링을 시행할 수 있다. 환자관리 모니터링은 진료담당의사 또는 간호사가 모두 실시 할 수 있기 때문에 환자관리료 청구가 가능하다.
다만, 청구 시 내원일자는 분기별 마지막 달 2회째 실시‧기록한 환자관리 일자를 작성해야한다.
교육‧상담료의 경우 의료기관에 소속된 진료담당의사, 간호사 또는 영양사가 환자와 대면해 개인(1대1) 혹은 10명 이내의 집단교육을 실시한 경우 산정할 수 있기 때문에 환자가 내원하지 않고 보호자에게 실시한 경우에는 교육‧상담료 산정이 불가능하다.
특히, 초회, 기본, 집중교육‧상담 간 과정을 중복 실시한 경우 수가를 중복 산정할 수는 없다.
이밖에 만성질환자 통합관리료는 진찰료, 원외처방전 등 다른 진료비와 반드시 분리해 청구해야하며, 분리 청구 시 원청구로 구분해 의과 외래 요양급여비용 명세서로 청구해야한다.
또한 시범사업 참여 의원을 이용하는 환자는 거주지역에 관계없이 등록이 가능해 시범사업에 선정되지 않은 지역의 환자가 찾아와도 환자의 의료기관 등록의 제한이 없다.
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