대동맥판막 협착증에 '경피적대동맥판막치환술(TAVR)'로 치료 패러다임 전환이 빨라질 전망이다.

과거 가슴을 열어 진행하는 수술적대동맥판막치환술(SVR)과 달리, TAVR 시술은 부담이 적고 안전성과 비열등한 혜택을 차례로 검증받으며 수술 고위험군을 너머 최근 중등도와 저위험군 환자에까지 확산되고 있다.

더욱이 시술에 사용되는 판막(밸브) 제품의 내구성도 기존 생체인공 판막과 큰 차이가 없다는데 학계 의견들이 모아지고 있기 때문이다.

올해 제68차 미국심장학회(ACC)에서도 이러한 치료 패러다임의 변화는 분명하게 그려졌다.

학회장에는 메인 연구 중 하나로 고위험군이 아닌, 수술 저위험군 환자를 대상으로 TAVR 시술의 유효성을 검증한 두 건의 대규모 임상이 공개돼 이목이 쏠렸다.

특히 학회 현장에서 구두 발표된 해당 결과에는, 현행 수술적대동맥판막치환술(SVR)과 비교해 인상적인 데이터를 제시하며 학계 참석자들의 기립 박수를 받은 것으로 전해졌다.

미국심장학회 대변인인 헨리포드병원 자넷 와이만(Janet Wyman) 교수는 현장 보도자료를 통해 "최근 몇년간 대상 환자군에서 수술적대동맥판막치환술에서 TAVR로 이동하는 과정을 경험했다"며 "치료의 프레임 변화가 명확해진 상황에서 TAVR 시술은 보다 많은 환자에서 선호 옵션으로 권고할 수 있을 것"으로 강조했다.

이어 "작년 한해 대동맥판막협착증으로 수술을 받은 환자는 대략 2만5000건으로 집계된다"며 "오는 2021년까지 이 가운데 1만5000례 정도의 경우가 TAVR 시술로 전환될 것"으로 내다봤다.

와이만 교수는 "오직 5000건 미만이 수술적 판막술을 받을 것으로 예상되는데 무엇보다 환자 누구도 개흉술을 원하는 경우는 없다는 사실"이라고 밝혔다.

SVR 대비 비열등성…"다른 밸브 사용에도 TAVR 계열효과 거론"

최신임상(late-breaking clinical trial) 세션에 헤드라인을 장식한 TAVR 임상. 어떤 결과를 담고 있을까.

지금껏 TAVR 시술은 수술 불가능한 환자와 중증 대동맥 협착증을 동반한 경우, 수술 고위험군으로 대상군이 한정돼 있었다.

하지만 이번 임상 결과가 업데이트되면서 수술 위험이 상대적으로 낮은 저위험군에까지 해당 시술의 적용 범위가 대폭 확대될 것으로 풀이된다.

학회장에 공개된 PARTNER 3 및 Evolut 임상은 모두 TAVR 시술 적용 대상을 수술 저위험군으로 넓혔다.

그 결과, 두 건의 임상 모두 수술적 판막치환술 대비 사망 위험 및 뇌졸중 발생, 심부전으로 인한 재입원 비율(1년차) 등을 유의하게 낮추며 비열등한 결과지를 보여줬다.

다만 시술에 사용된 밸브 제품에는 차이를 보인다. PARTNER 3의 경우 에드워즈 라이프사이언스(Edwards Lifesciences) 'SAPIEN 3' 시스템을 사용했고, Evolut 임상에선 의료기기 전문기업인 메드트로닉의 '코어밸브(CoreValve)' '에볼루트(Evolut R/Evolut PRO)'가 이용됐다.

앞선 TAVR 임상들과 비교해 뇌졸중 발생에 있어서도 현저히 낮은 수준을 기록했다. Evolut 임상에는 TAVR 수술군에서 뇌졸중 발생이 극희 드물었고 고령인 74세 연령군에선 뇌졸중 발생이 한 건도 없었다.

또한 PARTNER 3 임상에서는 6건의 뇌졸중 사례가 확인됐지만 이중 5례는 장애로 이어지지 않았다.

이러한 결과는 TAVR이 기술적 발전에 더해 시술 절차가 안정기에 접어들었고, 특히 저위험군에서도 위험도가 낮아 뇌졸중 발생이 낮게 나올 수 있었던 이유로 보고했다.

Evolut 임상을 발표한 휴스톤심장판막연구소 마이클 리어동(Michael Reardon) 교수는 "두 건의 임상은 다른 판막을 이용했지만 결국 TAVR 시술에 유익성을 보여주며 일종의 계열효과(class effect)를 제시했다"며 "기술적 진보는 여전히 신속히 진행 중이며 향후 5년내 진료현장에 큰 변화를 맞이할 것"이라고 설명했다.

PARTNER 3 임상의 주저자인 컬럼비아의대 마틴 레옹(Martin Leon) 교수는 "두 개 TAVR 시스템의 계열효과에는 동의한다"며 "이는 결국 시술 의료진에 위험 부담이 높은 수술적 치료보다 시술 접근성과 안정감, 만족할 만한 치료 아웃콤을 제공할 것"이라고 조언했다.

TAVR 시술 또 다른 이슈 "밸브 내구성 문제"

발표뒤 이어진 패널 토론에는 TAVR의 시술적 혜택에는 공감했지만, 시술에 사용되는 밸브의 내구성에 다양한 의견이 나왔다.

통상 외과적 수술에 이용되는 생체인공 판막의 내구성이 TAVR 밸브보다 우수할 수 있다는 지적도 나오기 때문이다.

리어동 교수는 "외과적 생체인공 판막의 내구성이 영구적일 것이란 믿음은 일종의 신화"라면서 "심장전문의로서 내구성이 알려진 수술용 밸브의 수는 극히 적다"고 의견을 냈다.

레옹 교수도 "내구성과 관련 오늘날 사용하는 수술용 밸브는 2~4년간의 임상 데이터를 토대로 한다"며 "TAVR 시술이 더이상 생소한 옵션이 아닌만큼 지금껏 나온 5년간의 임상 데이터에서는 밸브에 어떠한 문제점도 나타나지 않았다"고 설명했다.

미국 콜로라도병원 조셉 클리블랜드(Joseph Cleveland) 교수는 "일반적로 생체인공 판막의 내구성을 10년 이상으로 예측하지만 이는 검증된 데이터가 아니"라며 "수술적 치환술과 TAVR 시술 밸브의 내구도는 비슷한 수준으로 생각한다"고 말했다.

한편 경피적대동맥판막치환술(TAVR)은 고령화로 증가하는 질환으로 국내 심사평가원 기준 2011년 8793명에서 2015년 1만 2612명으로 증가세를 보이고 있으며, 이중 60대 이상이 70%를 차지했다.

과거 치료법인 수술적대동맥판막치환술(SVR)은 환자 생존율과 삶의 질 향상 효과가 있는 반면, 고령에 따른 수술 어려움과 수술 위험도 증가에 따른 수술을 받지 못하는 한계를 지닌 것으로 알려졌다.