당뇨병 약제인 DPP4 억제제와 SGLT2 억제제의 계열간 병용 보험적용을 놓고 대한당뇨병학회 내부에서도 의견일치가 이뤄지지 않으면서 급여는 갈수록 멀어지는 모양새다.

한쪽은 안전성이 입증된 약물들인 만큼 병합 요법을 계열로 통일하자는 입장인 반면, 다른 한쪽은 근거가 없는 약물까지 계열로 통합할 수 없다는 입장이 팽팽하게 맞서면서, 한치도 나가지 못하고 있다.

10일 대한당뇨병학회는 DPP4 억제제와 SGLT2 억제제 계열간 병용투여 보험 쟁점을 논의하고 임상약리학적 관점과 안전성, 효용성 등 다각도에서 살피는 세션을 마련했다.

이날 자리는 지난해 추계학술대회에 이어 마련한 두번째 법제세션으로 요지는 당뇨병약의 보험기준이 고혈압약과 달리 계열별로 인정하지 않아 투약하기 불편하다는 회원들의 불만을 해소하기 위한 자리였다.

그런 의미에서 대안을 찾아보자는 의미있는 자리였다. 또 근거가 없다면 임상약리학적으로 계열간 병용 가능성을 확인하고 이런 결과를 받아들일 수 있는지 회원들의 입장을 들어보기 위한 자리였다. 하지만 결과적으로 대통합은 이루지 못했다.

"계열로 인정하자" 주장한 가톨릭의대 내과 김성래 교수

우선 가톨릭의대 김성래 교수는 병용요법 기준이 너무 엄격하다며 폭넓은 급여화에 찬성 입장을 내놓았다.

김 교수는 "다파글리플로진+메트포르민+설포닐우레아 조합은 보험 기준이 되지만 여기에 다파글리플로진 대신 같은 계열인 이프라글리플로진이나 얼투글리플로진을 넣으면 보험이 안 된다"며 "각각의 조합을 다 외우고 처방하는 게 사실상 불가능에 가까울 정도로 복잡하다"고 지적했다.

또 그는 "엠파글리플로진+메트포르민+설포닐우레아 3제 병용은 식약처 허가 획득 및 보험급여 적용이 되는데 엠파글리플로진+설포닐우레아 2제 병용이 불인정된다"며 일관성없는 급여 모순점도 소개했다.

따라서 김 교수는 DPP4 억제제까지는 계열별 병용요법을 급여 인정한 만큼 DPP4 억제제와 SGLT2 억제제 간의 병용도 인정할 필요가 있다는 입장이다. 그렇게 하지 않으면 SGLT2 억제제를 판매하는 제약사들은 적응증을 추가히가 위해 96개의 임상 연구를 진행해야 한다고 설명했다.

먼저 DPP4의 각 제제 성분은 현재 보험급여 기준 만족하기 위해 ▲DPP4+설포닐우레아 조합 4개 ▲DPP4+TZD 조합 2개 ▲DPP4+메트포르민+설포닐우레아 4개 ▲DPP4+메트포르민+TZD 2개 등 총 16개의 개별 임상 진행이 해야하고, SGLT2 억제제와 3제병용을 위해 다시 4개의 SGLT2 억제제와 해야한다는 논리다.

그는 "이런 재원을 쓰고 국내 시장에 진입하려는 제약사가 있을지 모르겠다"며 "필요한 임상 연구는 반드시 진행돼야 하지만, 임상 연구를 위해 허가 사항, 보험기준이 있는 것이 아니다 . 당뇨병 약제의 허가사항, 급여 기준은 보다 폭넓어져, 넓은 기준 안에서 의사들이 환자의 특성에 맞게 자율적으로 약물을 선택할 수 있어야 한다"고 급여 확대를 주장했다.

성균관의대 내과 김재현 교수 "최소한의 임상은 있어야"

하지만 성균관대 김재현 교수는 지난 추계학술대회와 같이 신중론을 펼쳤다. 허가사항에도 없는데 급여를 해줄 수는 없다는 입장. 다만 현실적인 문제를 감안해 최소한 계열 중 하나의 약물과 임상연구는 있어야 한다는 입장이다.

김 교수는 "SGLT2 억제제가 들어오면서 계열별로 조합할 수 있는 것이 너무 많아져서 불편하지만 적어도 급여를 해주려면 조합하려는 계열의 성분 중 하나의 임상연구는 있어야 하지 않겠냐"면서 "이런 방식으로 일본은 해결했고, 최소한 50~100명 임상을 통해 해법을 제시하고 있다"고 설명했다.

안전성도 담보할 수 없다는 주장도 펼쳤다. 김 교수는 "DPP4 억제제는 비교적 안전한 약물로 인식되지만 허가 초과 사용시 의약품 피해보상 구제에서 제외된다"며 "허가사항 근거에도 없는 약물을 썼다가 문제가 발생하면 의사가 책임을 져야한다. 신중한 자세가 필요하다"고 말했다.

특히 SGLT2 억제제가 성분별로 다양한 부작용 이슈가 발생되고 있다는 점도 지적했다. 심혈관예방효과에 주목을 받고 있지만 한편으로는 족부절단, 감염, 골절 등 다양한 이슈가 있는 관리가 필요한 약물이라는 점을 강조했다.

임상약리학적 관점에서는 "YES"

이날 서울의대 임상약리학과 이형기 교수는 임상약리학적 관점에서 보면 임상연구없이도 병용이 가능하다고 밝혔다.

이 교수는 "임상약리학적으로 DPP4 억제제와 SGLT2 억제제의 작용 기전이 상이하고 약동학적 약물상호작용이 없다는 점을 고려할 때 임상연구가 없는 조합도 각 약제 단독 대비 유의한 혈당개선(HbA1c) 효과를 보일 가능성이 크다"며 "병용으로 인해 각 약제 단독 투여 대비 안전성 양상도 크게 달라지지 않는다"고 강조했다.

이어 그는 "우려하고 있는 DPP4 억제제와 SGLT2 억제제 병용 요법의 안전성을 위해 제약사가 공동으로 후원하고 학회가 주도하는 자문위원회, 독립된 자료분석위원회 설립을 제안한다"며 "병용 투여의 조합별 유효성과 안전성을 재확인하고 장기적으로는 식약처가 허가사항을 계열 조합으로 변경해야 한다"고 조언했다.

한편 이형기 교수는 이날 발표 후 진행된 디스커션에서 "내가 전문가다"라는 취지의 발언을 하자 일부 청중들은 불편한 심정을 드러냈고 급기야 일부 교수와 언쟁을 벌이기도 했다.