복지부, 심사‧지급업무 기준 개정안 행정예고…심사원칙 정비
현지확인 규정 구체화하고 심사발전계획 수립하도록 규정
문성호 기자
기사입력: 2019-07-10 09:39:58
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보건복지부가 건강보험심사평가원의 심사체계 개편안 추진을 위한 고시를 결국 강행하기로 했다.
이달말까지 고시 개정안의 의견접수를 받기로 함에 따라 빠르면 8월에야 분석심사가 시행될 것으로 예상된다.
본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것으로 기사와 직접적 연관이 없습니다.10일 복지부에 따르면, 심사체계 개편을 위한 '요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준' 고시 전부개정안을 행정예고하고 오는 29일까지 의견접수에 돌입했다.
당초 복지부와 심평원은 심사체계 개편을 위한 규정 재개정, 전문가 심사위원회 구성과 사업설명회를 거쳐 3월 중 시범사업을 하겠다는 방침이었지만 의사협회가 정부와의 대화 보이콧을 선언하면서 제도 추진에 제동이 걸리면서 현재까지 시행이 연기된 상황.
최근까지도 심평원은 심사체계 개편에 따른 전문가 논의를 위한 심층심사기구(Peer Review Committee, 이하 PRC)와 전문분야심의기구(Super/Special Reivew Committee, 이하 SRC)에 애를 먹고 있었다.
하지만 최근 병원협회 등이 참여위원 추천에 동의하면서 이를 바탕으로 복지부는 고시 행정예고를 통해 심사체계 개편을 강행하기로 결정한 것.
따라서 고시 개정안에는 분석심사 선도사업 추진을 위한 근거 규정을 포함시켰다. 구체적으로 '심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료 분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정해 공정하고 타당하게 심사해야 한다'고 규정했다.
또한 전문심사위원회 및 심사제도 운영위원회 설치 근거도 담았다. 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위해 별도의 전문위원회를 두는 한편, 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 진료심사평가위원회 또는 전문심사위원회 심의를 거쳐 심사지침을 정할 수 있도록 했다.
건강보험심사평가원이 제시한 분석심사 기본 방향.심평원은 심사제도 운영위원회의 심의를 거쳐 매년 심사발전계획을 세울 수 있도록 했으며, 심사업무에 대해 본‧지원 간 일관성, 전문성, 정확성 등을 분석해 보완할 수 있도록 규정했다.
아울러 심평원이 심사‧청구 전 사전 청구오류 예방 및 집중심사 전 중재활동을 실시할 수 있도록 고시에 관련 내용을 담았다.
심사내역의 방문확인의 근거를 명확히 한 것으로 요양기관 방문 시 현지확인 통보서와 심평원 소속 임을 증명할 수 있도록 신분증을 제시하도록 했다.
복지부 측은 "요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준 고시를 개정함에 있어 의견을 듣고자 한다"며 "요양급여비용 심사 원칙 및 심사기준을 정비하고 전문심사위원회 및 심사제도 운영위원회 설치 근거를 마련하는 것이 주요 내용"이라고 전했다.
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