심평원, 선도사업 지침 공개…건보공단 이의신청도 '지양'
정부 보장성 강화 정책 시 활용했던 패턴과 유사
문성호 기자
기사입력: 2019-07-26 11:57:59
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8월부터 분석심사 선도사업이 시행되는 가운데 대상 항목은 현지조사에 따른 부당금액 환수 및 심사삭감 대상에서 제외될 전망이다.
동시에 분석심사 건보공단의 이의신청도 제외될 것으로 보이는데 심사를 연착륙시키기 위한 당근책으로 풀이된다.
건강보험심사평가원은 26일 이 같은 내용을 골자로 한 '분석심사 선도사업 지침'을 공개‧안내했다.
우선 분석심사 선도사업의 경우 의원급 의료기관을 중심으로 외래 진료 대상으로는 고혈압과 당뇨병‧COPD‧천식을, 병원급 의료기관까지 포함한 입원 진료를 대상으로는 슬관절치환술을 대상으로 시행할 계획이다. 동시에 보장성 강화 정책에 따른 사회적 관심 항목으로 MRI와 초음파도 분석심사 대상에 포함시켰다.
선도사업은 2019년 8월부터 2020년 7월 31일까지 1년으로 설정하는 동시에 2023년까지 만성, 급성기, 중증질환 등 질환영역별, 의료기관 종별 등 단계적으로 확대하겠다는 방침이다.
건강보험심사평가원이 공개한 선도사업 지침 중 일부분.이 과정에서 심평원은 선도사업 대상 항목에 대한 환수와 삭감을 당분간 하지 않겠다는 방침을 정한 것으로 나타났다.
심평원 측은 "급여기준 관련 본인부담 과다 등 사실 확인 요청, 건보공단의 진료내용 상세 확인, 청구오류 전산 확인 등의 업무 수행에 있어 분석심사 대상은 요양급여 산정기준 위반 등 부당 유형에 따른 환수와 심사 조정 대상에서 제외된다"고 설명했다.
즉 분석심사 대상 항목에 대한 현지조사는 자연스럽게 보류될 것으로 보인다.
분석심사 대상은 제한적 기준 관련 부당청구 확인 및 비용 산출 적용에서 제외하되, 조사거부‧거짓청구 기관은 분석심사에 반영하도록 결과를 연계하겠다는 것이 심평원의 계획이다.
건강보험심사평가원이 공개한 선도사업 지침 중 일부분.이 같은 심평원의 계획은 복지부를 중심으로 보장성 강화 추진 정책을 펼칠 때 쓰던 일관된 패턴으로 볼 수 있다.
실제로 복지부는 초음파와 MRI 건강보험 적용을 추진할 때 급여화 이후 최소 6개월간은 착오 청구만 보고 진료 내용에 대한 심사삭감은 하지 않았다.
따라서 심평원 측은 "분석심사 대상의 개편취지에 부합되고 심사결과가 연속성 있게 제고될 수 있도록 사후관리 업무를 개선할 것"이라며 "현행 이의신청 처리 절차는 유지하되 위원회의 의학적 타당성 판단 관련 결정 사항은 위원회에 상정해 결정하도록 보완하겠다"고 밝혔다.
이어 "분석심사 대상은 심사결과가 일관되게 유지될 수 있도록 보험자 이의신청 및 심사 사후관리 업무 등을 지양할 것"이라며 "심사에서 유예한 제한적 심사기준 관련 미적용은 심사 사후관리에서도 일관되게 유지되도록 적용에서 제외할 것"이라고 덧붙였다.
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