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현실과 동떨어진 심사지침 '국민만 피해'
의료정책연구소, 잘못된 심사지침 136항목 소개
박진규 기자
기사입력: 2004-10-22 06:57:28
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만성 신부전 환자인 A씨는 최근 증상이 심해져 주 4~5회 투석을 받아야 할 상황이지만 규정상 3일밖에 투석을 못해 신장기능이 떨어져 큰 고통을 받고 있다.
현재 심평원의 지침은 혈액투석을 '주3회'로 제한하고 있다.
B원장은 최근 위턱에 양성종양이 생긴 환자에 대해 양측시술을 시행했지만 다발성 절종을 여려곳에서 절개한 경우나 동일 검내에 존재하는 맥립종, 산립종 수술은 1회 절개로 간주한다는 규정에 따라 한쪽에 대해서만 인정받고 나머지는 삭감당했다.
현실에 맞지 않는 심사지침으로 의료인과 국민들이 피해를 입고 있다.
건강보험제도가 시행된 지난 30년간 의료현장에서 발생하고 있는 진료권 침해 및 부당삭감 사례는 부지기수로 많다.
이와 관련, 최근 의료정책연구소는 지난 30년간 적용해온 건강보험 심사지침을 분석, 부당한 사례를 집대성한 자료를 통해 진료비 산정기준(29개 항목)과 심사지침등 4개 유형 136개 항목이 시급히 개선되어야 한다고 언급했다.
유형별로 보면 ▲당연히 필요한 치료임에도 불구하고 치료 회수를 제한함으로서 의료 왜곡을 유도하는 지침 ▲검사결과에 관계 없이 의료진이 환자에게 필요한 검사라고 판단할 경우 당연히 검사를 시행할 수 있고 보험으로 인정받아야 함에도 검사 결과가 양성인 경우에만 급여를 인정하는 지침 ▲서로 다른 2가지 검사의 시술, 처치시 삭감 또는 일부 인정하는 경우 및 양측시술의 불인정, 기준용어가 모호해 작위적으로 삭감할 수 있는 지침 ▲재료대 비용 보상이 안되고 있는 경우 등이다.
의료정책연구소는 올 상반기 심평원의 병의원급 의료기관에서 이의신청 접수건과 기타 검토 사례중 절반에 해당하는 54%, 약 78억원이 환급된 것은 현행 심사지침상 오류를 극명하게 보여주는 것이라고 덧붙였다.
또 100분의 100 전액 본인부담 항목도 현재 '보험급여/비보험급여/100분의 100 전액 본인부담으로 복잡하게 되어 있는 것을 '보험급여/ 비급여' 대상으로 이분화해야 한다고 말했다.
의료정책연구소는 "궁극적으로 제도개선을 위해서는 의료공급자와 보험자, 관련 기관들이 서로 신뢰하는 분위기를 조성하는 것이 필수적"이라며 의료계에 대해 수가구조, 보험정책, 진료권 침해 및 부당삭감 등에 대한 공동대처방안을 마련할 것을 제안했다.
현재 심평원의 지침은 혈액투석을 '주3회'로 제한하고 있다.
B원장은 최근 위턱에 양성종양이 생긴 환자에 대해 양측시술을 시행했지만 다발성 절종을 여려곳에서 절개한 경우나 동일 검내에 존재하는 맥립종, 산립종 수술은 1회 절개로 간주한다는 규정에 따라 한쪽에 대해서만 인정받고 나머지는 삭감당했다.
현실에 맞지 않는 심사지침으로 의료인과 국민들이 피해를 입고 있다.
건강보험제도가 시행된 지난 30년간 의료현장에서 발생하고 있는 진료권 침해 및 부당삭감 사례는 부지기수로 많다.
이와 관련, 최근 의료정책연구소는 지난 30년간 적용해온 건강보험 심사지침을 분석, 부당한 사례를 집대성한 자료를 통해 진료비 산정기준(29개 항목)과 심사지침등 4개 유형 136개 항목이 시급히 개선되어야 한다고 언급했다.
유형별로 보면 ▲당연히 필요한 치료임에도 불구하고 치료 회수를 제한함으로서 의료 왜곡을 유도하는 지침 ▲검사결과에 관계 없이 의료진이 환자에게 필요한 검사라고 판단할 경우 당연히 검사를 시행할 수 있고 보험으로 인정받아야 함에도 검사 결과가 양성인 경우에만 급여를 인정하는 지침 ▲서로 다른 2가지 검사의 시술, 처치시 삭감 또는 일부 인정하는 경우 및 양측시술의 불인정, 기준용어가 모호해 작위적으로 삭감할 수 있는 지침 ▲재료대 비용 보상이 안되고 있는 경우 등이다.
의료정책연구소는 올 상반기 심평원의 병의원급 의료기관에서 이의신청 접수건과 기타 검토 사례중 절반에 해당하는 54%, 약 78억원이 환급된 것은 현행 심사지침상 오류를 극명하게 보여주는 것이라고 덧붙였다.
또 100분의 100 전액 본인부담 항목도 현재 '보험급여/비보험급여/100분의 100 전액 본인부담으로 복잡하게 되어 있는 것을 '보험급여/ 비급여' 대상으로 이분화해야 한다고 말했다.
의료정책연구소는 "궁극적으로 제도개선을 위해서는 의료공급자와 보험자, 관련 기관들이 서로 신뢰하는 분위기를 조성하는 것이 필수적"이라며 의료계에 대해 수가구조, 보험정책, 진료권 침해 및 부당삭감 등에 대한 공동대처방안을 마련할 것을 제안했다.
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