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심평원, 1인당 매일 2,028건 정밀심사
정화원, 심사 미흡 지적... 심사조정위원회 상설화 필요
장종원 기자
기사입력: 2005-09-28 11:49:28
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건강보험심사평가원의 심사직원 1인당 정밀심사 물량이 하루에 2천여건을 넘어서는 것으로 나타나 실질적인 정밀심사를 하기에는 미흡하다는 지적이다.
국회 보건복지위 정화원 의원(한나라당)은 28일 국정감사에서 "심평원이 정밀 심사를 강화하기 위해 MDM(다변량분석) 등을 동원해 단순진료에 대한 전산심사를 강화하고 있지만, 1인당 하루 122건을 줄인데 그쳐 1일 2,028건의 물량을 1인이 정밀심사하고 있다"고 밝혔다.
정 의원에 따르면 2005년 6월 현재 1인당 1일 처리 전체건수는 3,726건으로 작년 평균 2,941건에 비해 증가했다. 다만 정밀심사 건수는 2,150건에서 2,028건으로 다소 줄었다.
다만 진료비 심사삭감률은 갈수록 떨어지고 있으나 이의신청 대비 인정율은 50%대를 상회하고 있다. 심평원이 삭감처리 잘못을 인정한 인정비율은 2004년 55.4%, 2005년 상반기 54.8%로 처리건수 중 절반이상 비율을 보였다.
정화원 의원은 "연간 심사건수가 10%씩 증가하는 상황에서 정밀심사를 질적으로 할 수 있는 전제는 전산심사 확대인데, 요양기관의 청구오류 수정보완율을 저조하다"면서 "적극적인 대책이 강구되어야 한다"고 지적했다.
정 의원은 또 "이의신청율 및 인정율 특히 의학적 심사의 인정율이 높아지는 것은 의료현장의 진료를 심사기준이 정확히 반영하지 못한다는 것을 반증하는 것"이라면서 "심사조정위원회 상설화가 필요하다"고 덧붙였다.
국회 보건복지위 정화원 의원(한나라당)은 28일 국정감사에서 "심평원이 정밀 심사를 강화하기 위해 MDM(다변량분석) 등을 동원해 단순진료에 대한 전산심사를 강화하고 있지만, 1인당 하루 122건을 줄인데 그쳐 1일 2,028건의 물량을 1인이 정밀심사하고 있다"고 밝혔다.
정 의원에 따르면 2005년 6월 현재 1인당 1일 처리 전체건수는 3,726건으로 작년 평균 2,941건에 비해 증가했다. 다만 정밀심사 건수는 2,150건에서 2,028건으로 다소 줄었다.
다만 진료비 심사삭감률은 갈수록 떨어지고 있으나 이의신청 대비 인정율은 50%대를 상회하고 있다. 심평원이 삭감처리 잘못을 인정한 인정비율은 2004년 55.4%, 2005년 상반기 54.8%로 처리건수 중 절반이상 비율을 보였다.
정화원 의원은 "연간 심사건수가 10%씩 증가하는 상황에서 정밀심사를 질적으로 할 수 있는 전제는 전산심사 확대인데, 요양기관의 청구오류 수정보완율을 저조하다"면서 "적극적인 대책이 강구되어야 한다"고 지적했다.
정 의원은 또 "이의신청율 및 인정율 특히 의학적 심사의 인정율이 높아지는 것은 의료현장의 진료를 심사기준이 정확히 반영하지 못한다는 것을 반증하는 것"이라면서 "심사조정위원회 상설화가 필요하다"고 덧붙였다.
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