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의료기관 전방위 압박...공단에 조사권 위탁

허위 부당청구기관 공개·총액예산제 논란 부를 듯


박진규 기자
기사입력: 2006-04-27 11:59:55
복지부가 27일 발표한 '의료급여 제도개혁 추진계획'은 수급권자 및 의료공급자의 적정의료을 유도해 중장기적으로 의료급여 재정의 안정화를 꾀한다는 목적이 있다.

복지부는 이 계획을 단기·중장기과제로 구분해 추진하기로 했는데, 의료공급자의 적정의료 유도, 수급권자의 사례관리를 통한 건강생활을 유도, 관리·운영체계 인프라 정비 및 효율화는 단기과제로, 의료전달체계 개선, 의료비 지불방식 개선, 수급권자의 행태변화 유도방안 검토는 장단기과제로 삼았다.

◇의료공급자의 적정 의료 유도= 복지부는 특별실사대책반을 운영해 의료기관과 환자, 환자와 약국간의 진료 처방내역을 종합 분석해 기획실사를 벌일 예정이다. 또 허위 부당청구 의료기관 사례를 언론에 공개하는 방안 등을 강구키로 했다. 동일상병의 입내원일수·청구액·처방일수 상위 10% 해당기관, 진료일수 증일 또는 진료비 증액청구기관을 대상으로 365일 초과자의 입내원 내역, 처방 조제내역 등을 심층분석해 개인별, 질환별, 처방별, 의료기관별, 허위 부당진료를 분석할 예정이다.

청구경향통보제 범위를 현행 전분기 대비 상병별 건강 내원일수 및 내원일당 진료비 120~140지표 이상인 기관을 분기별로 통보하던 것을 3개월 단위로 △양한방 협진기관중 다약청구기관(상위 리스트) △전분기 대비 청구액 30%이상 급증기관(상위 리스트) △동일상병의 처방일수 상위 10% 기관(다빈도 10대상병) △전분기대비 동일상병의 처방일수 30% 이상 급증기관(다빈도 10대 상병) △동일상병의 평균대비 입내원일수 2배이상 기관을 대상으로 삼기로 했다.

진료비 증가의 주요 요인으로 작용한 내원일당진료비, 내원일수지표 상위기관, 청구경향통보 관련 지표 상위 10% 의료기관 등을 대상으로 진료비 심사를 강화키로 했다. 의약품 사용 적정관리를 위해 약물 중복처방 추약사례 발굴 노력을 강화한다. 개인별, 의료기관별, 약국별 경향분석을 통한 실사 강화 및 동일처방전을 2회 이상 동일약국 또는 다른 약국 조제사례 발견시 현지조사를 벌이기로 했다.

수급권자의 신고보상제 강화 방안으로 5,7,9,11월에 정기적으로 진료내역을 통보해 허위 부당청구 신고를 유도키로 했다.

◇수급권자 사례관리 강화= 이용일수 500일 이상인 28만4000명을 특별관리대상자로 정해 읍면동에서 실태확인을 위한 설문조사를 벌이고 의료급여관리사 1인당 100명씩 핵심관리대상자(2만3400명)를 할당해 밀착상담 등 사례관리를 강화하여 과잉 또는 부적정 의료이용자에 대한 리스트를 작성하고 집중 관리하기로 했다.

◇건강보험공단 기능강화= 건강보험공단의 의료급여업무의 기능을 강화하기로 했는데, 의료급여 사례관리를 통한 수진자조회 등 조사권 위탁을 검토하고 대상자료 색출을 위한 전산개발 등 인프라를 확충할 방침이다.

◇일선 시군구의 관리역량 강화= 의료급여심의위원회를 활성화하고 지자체 단위의 의학적 전문성 제고 및 의료기관의 전문적 관리를 위해 '의료급여 자문의제도 도입 및 활성화 방안'을 검토키로 했다. 지자체 의료급여사업을 평가해 인센티브를 제공하는 방안을 강구하고 있다.

◇중장기 혁신과제= 의료급여 특성에 맞는 환자중심의 적정의료 서비스 전달체계를 확립하고, 취약계층 의료서비스 향상, 의료이용의 합리화 유도 및 만족도 제고를 위해 주치의제도 도입을 검토키로 했다. 소년소녀 가장, 독거노인, 지체장애인, 만성 질환자등 우선 대상자를 시범적으로 선정해 단계적으로 확대 운영해 나갈 계획이다. 복지부는 이에 따라 올 하반기에 주치의제도 도입을 위한 연구용역을 벌일 예정이다.

복지부는 또 약물사용 적정관리 시스템도 도입하기로 했다. 중복 과다복용 방지를 위해 청구내역 및 처방내역을 누적관리하고 이를 사례관리에 활용할 예정이다. 장기적으로 남수진, 과인진료 등으로 인한 약물 오남용 사례를 사전 차단하는 시스템으로 확대하기로 했다.

아울러 인두제, 총액계약제도, 본인부담제 등 의료급여 지불보수체계 개선사항을 중장기적으로 검토할 방침이다.

복지부는 "의료전달체계와 의료비 지불방식 개선시 수급권자, 의료기관간 이해가 다를 수 있으므로 제도개선안 마련과 확정과정에서 이해관계자들의 충분한 의견수렴과 공론화를 추진키로 했다. 제도개선안은 관계전문가로 구성된 의료급여제도 혁신위원회에서 마련하되, '중앙의료급여심의위원회' 논의를 거쳐 확정하기로 했다"고 밝혔다.
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  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

    먹먹하네.
    의약분업때 당해놓고, 또 당하네. 일단, 코로나 넘기고, 재논의하자. 노력하자.
    추진'강행'은 안해주마. 애초에 논의한 적 없이
    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

    • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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      추진'강행'은 안해주마. 애초에 논의한 적 없이

    • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

  • heef*** 2020.09.00 00:00 신고

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    일방적 발표였으니, 재논의도 아닌 거고, 노력이란 애매모호한 말로 다 퉁쳤네. 추진 안 한다가 아니라 강행하지 않는다니,
    (현 정부 꼬락서니를 보면, 관변어용시민단체 다수 동원해, 국민뜻이라며 언론플레이후, 스리슬쩍 통과. 보나마나 '강행'은 아니라겠지.)
    정부 입장에서 도대체 뭐가 양보? 의사는 복귀하도록 노력한다가 아니라 복귀한다고. 욕먹고, 파업한 결과가 참,

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