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의료기관 허위청구 기승...수법은 고전적
심평원 사례 소개..이중·삼중청구, 가짜환자 만들다 덜미
안창욱 기자
기사입력: 2006-09-29 06:02:55
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일부 의료기관의 허위 부당청구가 여전히 기승을 부리고 있다.
건강보험심사평가원은 28일 보험심사간호사회가 개최한 제4차 건강보험 연수회에서 허위 및 부당청구 사례를 소개했다.
심평원에 따르면 가장 대표적이고 고전적인 허위청구는 입원이나 내원, 내방 일수를 늘리는 방법이다.
1회 내원 당일 진찰, 경구약제 처방, 처치, 검사 등을 동시에 실시했음에도 불구하고 진료기록부에는 각각 다른 날 진료한 것으로 허위기록하고, 진료 내역을 분할해 진찰료 등을 청구하는 행위가 대표적이다.
심지어 약국과 동네의원이 담합해 약국으로부터 환자 명단을 넘겨받아 원외처방전을 발행해 주고, 진료한 것처럼 진찰료를 청구하거나 지인이나 친인척의 인적사항을 이용해 진료한 것처럼 청구한 간 큰 의료기관도 여전히 있다.
비급여 대상을 요양급여비용으로 이중청구하는 수법도 적발됐다.
이는 의료기관이 비급여인 여드름 제거, 라식수술, 단순 비만치료, 예방접종, 보톡스 주입술, 비급여 대상 척추수술 등을 실시한 후 환자로부터 진료비 전액을 받고도 보험급여 대상 상병을 붙여 공단에 요양급여비용을 청구하는 것이다.
묶음처방(set 청구)도 근절되지 않고 있다.
실제로는 검사, 방사선 등 1~2 항목만 시행하고, 병원 전산프로그램에는 3~4개 항목을 묶음으로 세팅, 실제 의료기관에서 실시하지 않는 검사까지 자동적으로 일괄 청구하는 불법행위를 의미한다.
환자 가족이 내원해 처방만 받아 갔음에도 불구하고 하기도흡입치료 및 드레싱, 혈액검사를 한 것처럼 허위로 청구한 사례도 있었다.
이와 함께 증량청구는 흉부방사선을 실제 1매 촬영하고 2매로 한 것처럼 청구하거나 린코마이신주사 600mg을 두 사람에게 300mg씩 나눠 투약하고 두사람에게 각각 600mg을 준 것처럼 속이는 수법이다.
교회나 노인회관, 복지관 등에서 무료진료를 한 후 진료비를 부당청구하다 적발된 의료기관도 있었다.
이런 부당청구를 하다 적발되면 청구진료비 전액이 부당금액으로 간주되며, 의료법 위반에 해당된다.
이 밖에도 마취의사를 초빙한 경우 마취의사 초빙료를 산정해 공단에 청구해야 하지만 환자에게 10~20만원을 징수하거나 보험적용이 되는 항생제 등을 비급여로 속여 환자에게 과다 징수한 사례도 있다.
심평원은 “의료기관이 환자로부터 사전동의를 받아 과다 징수했다 하더라도 이는 관련규정을 위반한 것이기 때문에 부당하게 부담시킨 것은 행정처분 대상”이라고 밝혔다.
건강보험심사평가원은 28일 보험심사간호사회가 개최한 제4차 건강보험 연수회에서 허위 및 부당청구 사례를 소개했다.
심평원에 따르면 가장 대표적이고 고전적인 허위청구는 입원이나 내원, 내방 일수를 늘리는 방법이다.
1회 내원 당일 진찰, 경구약제 처방, 처치, 검사 등을 동시에 실시했음에도 불구하고 진료기록부에는 각각 다른 날 진료한 것으로 허위기록하고, 진료 내역을 분할해 진찰료 등을 청구하는 행위가 대표적이다.
심지어 약국과 동네의원이 담합해 약국으로부터 환자 명단을 넘겨받아 원외처방전을 발행해 주고, 진료한 것처럼 진찰료를 청구하거나 지인이나 친인척의 인적사항을 이용해 진료한 것처럼 청구한 간 큰 의료기관도 여전히 있다.
비급여 대상을 요양급여비용으로 이중청구하는 수법도 적발됐다.
이는 의료기관이 비급여인 여드름 제거, 라식수술, 단순 비만치료, 예방접종, 보톡스 주입술, 비급여 대상 척추수술 등을 실시한 후 환자로부터 진료비 전액을 받고도 보험급여 대상 상병을 붙여 공단에 요양급여비용을 청구하는 것이다.
묶음처방(set 청구)도 근절되지 않고 있다.
실제로는 검사, 방사선 등 1~2 항목만 시행하고, 병원 전산프로그램에는 3~4개 항목을 묶음으로 세팅, 실제 의료기관에서 실시하지 않는 검사까지 자동적으로 일괄 청구하는 불법행위를 의미한다.
환자 가족이 내원해 처방만 받아 갔음에도 불구하고 하기도흡입치료 및 드레싱, 혈액검사를 한 것처럼 허위로 청구한 사례도 있었다.
이와 함께 증량청구는 흉부방사선을 실제 1매 촬영하고 2매로 한 것처럼 청구하거나 린코마이신주사 600mg을 두 사람에게 300mg씩 나눠 투약하고 두사람에게 각각 600mg을 준 것처럼 속이는 수법이다.
교회나 노인회관, 복지관 등에서 무료진료를 한 후 진료비를 부당청구하다 적발된 의료기관도 있었다.
이런 부당청구를 하다 적발되면 청구진료비 전액이 부당금액으로 간주되며, 의료법 위반에 해당된다.
이 밖에도 마취의사를 초빙한 경우 마취의사 초빙료를 산정해 공단에 청구해야 하지만 환자에게 10~20만원을 징수하거나 보험적용이 되는 항생제 등을 비급여로 속여 환자에게 과다 징수한 사례도 있다.
심평원은 “의료기관이 환자로부터 사전동의를 받아 과다 징수했다 하더라도 이는 관련규정을 위반한 것이기 때문에 부당하게 부담시킨 것은 행정처분 대상”이라고 밝혔다.
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