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복지부, 의료기관 허위청구 '형사고발'
직계가족 제보때만 신고포상금 지급
박진규 기자
기사입력: 2004-01-16 07:45:08
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복지부는 진료비 누수를 막기위해 심사 평가를 내실화하고 공단의 부정청구 감시기능을 강화할 계획이다. 허위청구의 경우 형사고발하고 부정청구자에 대해서는 일정기간 정밀감시하는 등 사후관리를 강화할 방침이다.
복지부 이동욱 보험급여과장은 15일 병원협회 보험교육 연수강좌에서 지난해 1조억원이 넘는 당기 흑자가 발생한 것은 2천억원 가량의 불필요한 지출을 막아낸 것이 큰 힘이 됐다며 올해도 진료비 누수관리를 강화해 나갈 방침이라고 말했다.
이에 따르면 심사평가의 내실화를 통한 부정청구 강화방안으로 데이터마이닝 기법에 의한 감지지표를 활용할 계획이다. 동일수진자 반복청구율, 2개소 이상 중복청구건수, 처방전 집중율, 복합상병청구빈도 등을 부정청구 감지지표로 활용한다는 것이다.
이와 함께 요양기관의 부정청구 유형을 지표화하고 청구자료 분석을 통한 진료지표를 개발하는 등 상시모니터링체계가 구축된다.
진료내역 통보제와 관련해 현행 무작위 추출 방식에서 진료비 급증 및 민원다발생 기관, 부당지표 상위기관 집중통보 방식으로 전환된다.
특히 진료내역통보 및 수진자조회를 통해 요양기관의 허위 부정청구를 제보한 경우 2천원 이상 1만원 미만일 때는 3천원, 1만원 이상이면 부당금액의 30%(최고한도 1백만원)를 포상금으로 지급키로 했다.
이 과장은 이와 관련해 "직계가족의 제보시에만 포상금 지급대상으로 인정하기 때문에 의료계 일각에서 우려하는 '의파라치'의 발생 소지는 없다"고 설명했다.
복지부는 아울러 현지조사의 지속추진 및 내실화를 위해 보험재정의 낭비가 많은 분야와 부정청구 의심 기관을 중점 조사하고 허위청구기관은 형사고발, 부정청구자는 처벌기록 유지관리, 일정기간 정밀감시하는 등 사후관리를 강화할 방침이다.
또 진료비 적정성 활성화를 위해 수술 상병에 대한 적정성 평가를 도입해 사망률, 재입원율, 재원일수 등 의료서비스의 질을 평가해 나가기로 했다.
이 과장은 "재정건전화를 이루기 위해서는 불필요한 지출을 줄여나가는 것이 필수불가결 하다"며 "부당 허위청구를 찾아내 이를 억제시키는데 역량을 집중할 계획"이라고 말했다.
복지부 이동욱 보험급여과장은 15일 병원협회 보험교육 연수강좌에서 지난해 1조억원이 넘는 당기 흑자가 발생한 것은 2천억원 가량의 불필요한 지출을 막아낸 것이 큰 힘이 됐다며 올해도 진료비 누수관리를 강화해 나갈 방침이라고 말했다.
이에 따르면 심사평가의 내실화를 통한 부정청구 강화방안으로 데이터마이닝 기법에 의한 감지지표를 활용할 계획이다. 동일수진자 반복청구율, 2개소 이상 중복청구건수, 처방전 집중율, 복합상병청구빈도 등을 부정청구 감지지표로 활용한다는 것이다.
이와 함께 요양기관의 부정청구 유형을 지표화하고 청구자료 분석을 통한 진료지표를 개발하는 등 상시모니터링체계가 구축된다.
진료내역 통보제와 관련해 현행 무작위 추출 방식에서 진료비 급증 및 민원다발생 기관, 부당지표 상위기관 집중통보 방식으로 전환된다.
특히 진료내역통보 및 수진자조회를 통해 요양기관의 허위 부정청구를 제보한 경우 2천원 이상 1만원 미만일 때는 3천원, 1만원 이상이면 부당금액의 30%(최고한도 1백만원)를 포상금으로 지급키로 했다.
이 과장은 이와 관련해 "직계가족의 제보시에만 포상금 지급대상으로 인정하기 때문에 의료계 일각에서 우려하는 '의파라치'의 발생 소지는 없다"고 설명했다.
복지부는 아울러 현지조사의 지속추진 및 내실화를 위해 보험재정의 낭비가 많은 분야와 부정청구 의심 기관을 중점 조사하고 허위청구기관은 형사고발, 부정청구자는 처벌기록 유지관리, 일정기간 정밀감시하는 등 사후관리를 강화할 방침이다.
또 진료비 적정성 활성화를 위해 수술 상병에 대한 적정성 평가를 도입해 사망률, 재입원율, 재원일수 등 의료서비스의 질을 평가해 나가기로 했다.
이 과장은 "재정건전화를 이루기 위해서는 불필요한 지출을 줄여나가는 것이 필수불가결 하다"며 "부당 허위청구를 찾아내 이를 억제시키는데 역량을 집중할 계획"이라고 말했다.
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