환자 한 사람이 질병 수와 진료비에 무관하게 6개월 이내의 기간에서는 본인부담금을 3백만원까지만 부담하는 내용의 본인부담금 상한제가 오는 5월부터 전면시행된다.

보건복지부는 12일 기자회견을 열고 지난 6일 건강보험정책심의위원회에서 의결한 본인부담금 상한제 시행방안에 대해 발표했다.

이날 발표된 시행방안에 따르면 오는 5월부터 모든 환자는 6개월의 기간내에 건강보험 본인부담금이 3백만원을 넘는 경우에, 3백만원을 초과하는 부분은 건강보험공단이 대신 진료비를 지불한다.

또 본인부담금이 150만원을 초과하고 300만원 이하인 경우에는 공단이 이중 50%를 부담한다.

그리고 복지부는 입원환자에 대해서만 적용하려던 당초 방침을 바꿔 외래진료와 약제비에 대해서도 본인부담상한은 그대로 적용하기로 했다.

그러나 이는 건강보험이 적용되는 진료비에 한정되는 것으로서 비급여 진료비는 종전처럼 전액 본인이 부담한다.

◆이렇게 적용된다 = 김 모씨는 백혈병과 췌장암이라는 두 가지 질병 때문에 A병원에서 5개월 동안 치료를 받았다.

김 모씨의 진료비는 총 1억7,800만원으로서 원래대로 하면 이중 본인부담금은 약 2,360만원에 달한다.

그러나 본인부담상한제가 시행된 이후에 환자는 본인부담금 2,360만원 중 300만원만 부담하면 된다. 종전보다 2,060만원을 덜 내게 되는 것이다.

단, 비급여 항목에 대해서는 전액 본인이 부담해야 하므로 실제 경제적 부담은 이보다 많을 것이다.

그런데 만일 김 모씨의 진료 기간이 5개월이 아니라 7개월이라면 이야기는 달라진다.

똑같이 총 본인부담금이 2,360만원이라고 해도 처음 진료를 받기 시작해서 6개월 동안의 본인부담금이 2,000만원이고, 나머지 1개월 동안의 부담금이 360만원이라면, 김씨의 부담금은 두 배로 늘어난다.

제한 기간인 6개월을 넘어섰기 때문에, 처음 6개월에 대한 본인부담 3백만원에 나머지 1개월에 대한 본인부담금 3백만원을 합쳐, 총 6백만원을 지불해야 하는 것이다.

◆여러 의료 기관에서 진료받은 경우= 김 씨의 경우 한 의료기관에서 계속 진료를 받았으므로 진료비를 납부할 때 바로 할인된 본인부담금을 지불하면 된다.

그러나 의료기관을 여기저기 바꿔가며 치료받은 경우는 의료기관에서 그동안의 진료비를 확인할 수 없다.

이 경우는 진료비를 납부할 때 바로 할인을 받을 수가 없으므로 일단 개인이 본인부담금을 전액 부담하고 공단이 나중에 300만원의 초과분을 되돌려준다.

가령 6개월 이내에 여러 의료기관에서 진료를 받은 본인부담금 총액이 3백만원을 넘는다면, 그것을 초과하는 금액을 건강보험공단이 환자의 통장에 입금을 해 주는 것이다.

물론 이 경우도 150만원 이상 300만원 이하일 때는 150만원을 넘는 금액의 50%만 환불해 준다.

◆문제점은 없나? = 이번에 발표된 본인부담상한제도의 가장 큰 한계는 물론 고액진료 환자에게 실질적으로 큰 부담인 비급여 항목이 지원되지 않는다는 점이다.

그러나 전문가들도 보장성이 열악한 현재 보험체제내에서 비급여에 대해 본인부담상한을 적용하기는 현실적으로 불가능하다는 점에 대해서는 대체로 동의한다.

그보다 현실적으로 시급한 당면 과제는 바로 본인부담금이 300만원을 초과한 경우 예상되는 불필요한 과잉진료 등 도덕적 해이 현상을 어떻게 차단하는가 하는 문제다.

어차피 자신이 부담하지 않을 금액이니만큼 필요 이상 오래 병원에 입원하는 등의 경우 불필요한 보험 재정 유출이 우려된다는 것이다.

이런 우려에 대해 복지부는 "병실 객실료 차액 등 비급여 항목의 부담으로 인해 불필요하게 입원하는 경우는 적을 것으로 예상되며, 과잉 진료에 대해서는 심평원의 감시 시스템을 보완해 모니터링 할 것"이라는 답변을 내놨다.

그러나 어느 정도의 과잉 진료 행태는 불가피할 것이라는 것이 전문가들의 지적이며, 따라서 보다 체계적이고 과학적인 대책 마련이 필요할 것이다.

◆향후 추진 방향 = 또한 제한 기간인 6개월을 과연 어느 시점부터 계산할 것인가 등의 구체적 기준도 아직 마련되지 않았다.

무조건 처음 외래 초진을 받은 시점부터 6개월을 계산할 것인지, 진단 후에 환자의 상병이 확정된 후부터인지, 아니면 입원 시기부터 시작할 것인지에 따라 환자의 혜택이 크게 달라진다.

복지부 관계자는 "확정되지 않았으나 일단 가장 환자에게 유리한 방법을 선택한다는 원칙"이므로 "현재로서는 외래 초일로 결정될 가능성이 높다"고 밝혔다.

그러나 역시 정확한 내용은 2~4월 경 입법예고될 것으로 보이는 시행령 개정안이 발표돼야 이같은 세부 사항이 윤곽을 드러낼 것으로 보인다.

더불어 복지부는 일괄적으로 3백만원인 본인부담 상한액을 개인의 소득에 따라 차등 적용하는 방안에 대해서도 장기적으로 검토중임을 시사했다.

예컨대 월소득이 4백만원을 넘는 사람은 본인부담금이 500만원을 넘을 때만 경감을 받고, 월소득이 100만원인 사람은 부담금이 150만원만 넘어도 면제를 받게 해, 실질적 형평성을 기하는 것이다.

이는 일본 등에서 도입된 방식으로서, 복지부 관계자는 "현재로서는 개인들의 소득이 투명하지 않아서 당장 시행은 어렵지만, 건강보험발전위원회에서 방안을 마련 중"이라고 밝혔다.

복지부는 본인부담 상한제가 5월에 전면 시행되면 올해 한 해 동안 혜택을 받는 대상자는 24만8천명에 달할 것이며 소요되는 재정은 1,730억원 가량 될 것으로 추산했다.