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자보 진료비 삭감률 '건강보험의 3배'
평균 7%내외로 드러나…"조정내역 통보 의무화해야"
전경수 기자
기사입력: 2004-04-26 06:16:14
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자동차보험 환자의 진료비 삭감률이 건강보험의 평균 삭감률을 3배 이상 웃도는 7%에 달하는 것으로 나타났다.
단국대 행정법무대학원 보건행정학 석사학위를 취득한 강창구씨는 2004년도 학위논문 ‘자동차보험환자에 대한 진료비 청구심사의 문제점과 개선방안’을 통해 이같이 밝히고 심사조정내역서 통보를 의무화할 것을 주장했다.
이 논문에서 조사를 위해 2003년 서울시내 4개 중소병원을 자동차보험 진료비 청구내역과 지급내역을 진료 항목별로 조사했다.
이 결과 평균 삭감률이 7.0%에 달했으며 보험사에 진료비를 청구한 후 진료비 입금까지는 평균 40일이 소요되는 것으로 나타났다.
“의료기관에 따라 차이가 있겠으나 건강보험의 평균 삭감률이 2% 내외이고 산재보험이 3% 내외임을 감안할 때 이는 매우 높은 것”이라고 연구자는 밝혔다.
또 자동차손해배상법에서 청구후 30일 이내에 진료비를 지급하도록 규정하고 있음에도 불구하고 이를 지키지 않고 있으며, 지급기한을 어길 경우 청구액에 연 15%~20%의 이자를 가산하여 지급하도록 하고 있으나 지켜지지 않고 있는 것으로 나타났다.
또한 조사결과 보험회사에서 삭감을 하면서도 진료비 조정내역을 정확하게 통보하지 않고 있으며, 조정내역이 간단한 것은 통보되고 있었지만 고액 진료비일수록 삭감이 두드러진 것으로 드러났다.
특히 입원료 부분의 삭감은 의료기관과 보험사와 환자간 계약관계로 볼 대 정당한 삭감이 되기엔 미흡한 부분이 있으며, 일부 의료기관에서는 기본진료비에 포함돼 있는 기본재료대까지도 삭감하고 있다는 점이 지적됐다.
이에 대해 연구자는 “무엇보다 자보환자에 대한 진료비 청구와 심사의 투명성을 제고하기 위해 EDI청구를 도입해야 하며, 의료기관에 대한 심사조정내역서 통보를 의무화 해서 의료기관이 심사기준을 납득할 수 있도록 해야 한다”고 주장했다.
그리고 “자동차보험 진료수가분쟁심의회에 배치된 소수의 보험심사전문 간호사만으로는 치밀한 심사를 하기 어려운 문제가 있으므로 자보에도 건강보험심사평가원과 같은 전문적이고 독립된 심사기구가 필요함”을 역설하기도 했다.
이밖에 연구에서는 “자보에도 산재보험과 같은 입원요양기관 사전승인제를 도입해 미리 승인된 입원기간에 대한 삭감이 없도록 하는 동시에, 의료기관 역시 가능한 통원치료를 지향하고 삭감에 대한 분석자료를 체계적으로 관리해서 임의적인 삭감을 막는 노력이 필요하다”는 점이 지적되기도 했다.
단국대 행정법무대학원 보건행정학 석사학위를 취득한 강창구씨는 2004년도 학위논문 ‘자동차보험환자에 대한 진료비 청구심사의 문제점과 개선방안’을 통해 이같이 밝히고 심사조정내역서 통보를 의무화할 것을 주장했다.
이 논문에서 조사를 위해 2003년 서울시내 4개 중소병원을 자동차보험 진료비 청구내역과 지급내역을 진료 항목별로 조사했다.
이 결과 평균 삭감률이 7.0%에 달했으며 보험사에 진료비를 청구한 후 진료비 입금까지는 평균 40일이 소요되는 것으로 나타났다.
“의료기관에 따라 차이가 있겠으나 건강보험의 평균 삭감률이 2% 내외이고 산재보험이 3% 내외임을 감안할 때 이는 매우 높은 것”이라고 연구자는 밝혔다.
또 자동차손해배상법에서 청구후 30일 이내에 진료비를 지급하도록 규정하고 있음에도 불구하고 이를 지키지 않고 있으며, 지급기한을 어길 경우 청구액에 연 15%~20%의 이자를 가산하여 지급하도록 하고 있으나 지켜지지 않고 있는 것으로 나타났다.
또한 조사결과 보험회사에서 삭감을 하면서도 진료비 조정내역을 정확하게 통보하지 않고 있으며, 조정내역이 간단한 것은 통보되고 있었지만 고액 진료비일수록 삭감이 두드러진 것으로 드러났다.
특히 입원료 부분의 삭감은 의료기관과 보험사와 환자간 계약관계로 볼 대 정당한 삭감이 되기엔 미흡한 부분이 있으며, 일부 의료기관에서는 기본진료비에 포함돼 있는 기본재료대까지도 삭감하고 있다는 점이 지적됐다.
이에 대해 연구자는 “무엇보다 자보환자에 대한 진료비 청구와 심사의 투명성을 제고하기 위해 EDI청구를 도입해야 하며, 의료기관에 대한 심사조정내역서 통보를 의무화 해서 의료기관이 심사기준을 납득할 수 있도록 해야 한다”고 주장했다.
그리고 “자동차보험 진료수가분쟁심의회에 배치된 소수의 보험심사전문 간호사만으로는 치밀한 심사를 하기 어려운 문제가 있으므로 자보에도 건강보험심사평가원과 같은 전문적이고 독립된 심사기구가 필요함”을 역설하기도 했다.
이밖에 연구에서는 “자보에도 산재보험과 같은 입원요양기관 사전승인제를 도입해 미리 승인된 입원기간에 대한 삭감이 없도록 하는 동시에, 의료기관 역시 가능한 통원치료를 지향하고 삭감에 대한 분석자료를 체계적으로 관리해서 임의적인 삭감을 막는 노력이 필요하다”는 점이 지적되기도 했다.
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