심평원이 항암제 청구시, 환자 반응평가자료를 반드시 함께 제출해 줄 것을 요양기관들에 당부하고 나섰다.
자료제출 미비에 따른 심사지연을 방지하는 한편, 요양기관들의 급여기준 준수 여부를 보다 철저하게 심사해 나가겠다는 의지를 담은 것이다.
건강보험심사평가원(원장 송재성)은 9일 항암제 청구시 유의사항을 공고하고, 요양기관들에 "항암제 투여 후 매 2~3 cycle마다 항암제 평가기준에 의거 반응평가 자료로 종양크기를 측정해 항암제 청구시 첨부해달라"고 요청했다.
이는 항암제에 대한 심사효율성을 제고하기 위한 조치.
실제 현행 항암화학요법 기준에 의하면 고형암과 악성림프종의 경우 매 2~3 cycle마다, 백혈병 및 다발성 골수종 등은 최소 매 3cycle 또는 3개월마다 반응평가를 진행한 뒤 그에 따라 계속투여 여부를 정하도록 하고 있다.
때문에 항암제가 기준에 맞게 투약됐는지를 심사하기 위해서는 요양기관들의 환자반응평가 자료가 필수적인 상황.
그러나 일부 요양기관에서 행정업무 과다 등의 이유로 자료제출을 누락하는 사례가 발생하고 있으며, 이에 따라 심사가 지연되는 등 업무에 효율성이 저해되고 있다는 것이 심평원의 설명이다.
심평원 관계자는 "급여기준 준수여부를 점검하기 위해서는 항암제 평가기준에 의거한 반응평가 자료로, 투약 전·후 계측자료의 제출이 필수적"이라면서 "그러나 일부 요양기관에서 이를 누락하는 사례가 발생하고 있어 심사에 어려움이 있다"고 밝혔다.
이어 그는 "환자평가기록이 미비한 경우는 원칙적으로 심사조정대상"이라면서 "자료제출 누락으로 요양기관들이 불이익을 받지 않도록 일단 해당 내용을 다시 안내하고 있다"고 설명했다.
항암제 반응평가자료 예시(심평원)이 밖에 일부에서는 종양크기를 모호하게 기록해 전송하는 사례도 있어, 주의가 요구된다.
심평원은 "종양크기에 대해 Slightly increase, aggravation, progression… 등으로 기재해 첨부하는 경우 반응평가가 곤란하므로 항암제 투여 전·후 비교자료는 평가기준에 맞춰 종양크기를 계측해 기재한 판독자료로 제출해야 하며, 치료판정에 유효한 검사결과를 첨부해야만 심사에 반영할 수 있다"고 강조했다.
한편 항암 약제의 변경이 있을 경우에도 적합한 반응평가 자료를 제출해야만 자료제출 누락으로 인한 심사조정을 피할 수 있다.
항암약제 변경시 반응평가 자료로는 이전 항암투여기록을 포함한 경과기록, 방사선 검사결과 판독(계측포함), 종양표지가 검사결과가 모두 제출되어야 한다.
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