선택지 없던 죽상경화증 초고위험군, PCSK9 주목 이유

스타틴 불내성 및 이상반응시 PCSK9 옵션 권고 "투약 대상 환자 10% 이상 될 것"

"에제티미브 이외 선택지가 없던 상황에서 강력한 지질강하효과를 보이는 PCSK9 억제제의 진입은 주목할 만하다."

지금껏 죽상경화성 심혈관질환 고위험군과 초고위험군 환자에서는, 스타틴 단독 치료에 반응률이 떨어지는 환자 관리 문제가 지적되는 상황이었다.

특히 이들에선 에제티미브 병용전략을 쓴다고 해도, LDL-콜레스테롤 목표 수치까지 떨어뜨리는 극적인 치료 효과를 기대하기 어렵다는 일부 시각도 제기됐던 것.

연세의대 심장내과 김병극 교수(세브란스병원)는 신규 'PCSK9 억제제'의 역할을 이같이 평가했다.

PCSK9 억제제 치료 옵션은, 최근 네 번째 개정본이 발표된 국내 이상지질혈증 치료 지침에 처음으로 이름을 올리면서 유효성과 안전성에 학계 주목받았다.

올해 제56차 한국지질동맥경화학회 추계 국제학술대회장에서 공개된 해당 가이드라인에 따르면, 스타틴의 대안 옵션으로 PCSK9 억제제를 새롭게 권고한데 이어 LDL-C 수치가 70 미만(mg/dL)인 환자에서의 치료기준을 신설했다.

특히 약물 치료제 부분 주요 변화로, 현행 스타틴 치료에도 LDL-C가 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고했다는 대목. 또 스타틴 치료 후 이상반응을 보일 시에도 이들 치료제의 사용을 적극 추천했다.

김병극 교수는 "관동맥심장질환과 뇌졸중, 말초동맥질환이 죽상경화성 심혈관질환 범주에 속한다"면서 "죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 한자에서 강력한 LDL-C 강하전략에 혜택이 강조되는 가운데 스타틴 불내성이나 이상반응 환자에서는 약물 치료에 한계가 있었다"고 말했다.

이어 "고령사회의 진입으로 죽상경화성 심혈관질환 환자수도 매년 증가하는 추세다. 작년 기준 9만1000여명의 환자가 집계되며 환자의 내원일수와 총 진료비도 계속해서 늘고 있다는게 문제"라고 밝혔다.

여기서 PCSK9 억제제가 대안 옵션으로 처방권에 진입한 것은, 그동안 치료 사각지대에 놓였던 초고위험군 환자 관리에서는 주요한 역할을 담당할 것으로 내다봤다.

김 교수는 "일부 조사에서도 스타틴을 병용하는 초고위험군 환자 중에서도 LDL-C 수치가 70 이상인 환자가 30% 정도가 나오는 것으로 알려졌다. 개인적으로도 해외와 비슷하게 10% 이상은 될 것으로 생각한다"고 언급했다.

그러면서 "고위험군부터는 약을 아무리 먹어도 수치가 떨어지지 않는 환자들이 드물지 않다. 이는 스타틴 단독약제의 한계로 고위험군이나 초고위험군에서 반응률이 떨어지기 때문"이라고 덧붙였다.

현재 치료가 시급한 심혈관질환 초고위험군에서 사용 가능한 PCSK9 억제제 선택지는 두 가지다.

확보한 적응증 범위에 일부 차이는 있지만 사노피의 프랄런트(알리로쿠맙)와 암젠 레파타(에볼루쿠맙)가 처방권에 진입한 상황.

다만 레파타가 극희귀질환인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)에 이어, 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자에까지 적응증을 확보하면서 보다 넓은 선택지를 가지고 있다.

최근 식품의약품안전처로부터 2만7000여 명 환자가 등록된 대규모 'Fourier 임상' 결과를 근거로 죽상동맥경화심혈관질환 환자에 심혈관 위험감소를 검증받으며 빠른 행보를 보인 것이다.

김 교수는 "두 개 PCSK9 치료제가 진입한 상황에서 처방 초기인 만큼 각 약물의 임상 디자인이 타깃한 환자군에 우선 집중할 수밖에 없다"고 말했다.

한편 프랄런트의 경우, 현재 급성관상동맥증후군(ACS)을 경험한 1만8000여 명을 대상으로 심혈관계 이환율 및 사망률 감소 효과를 평가하기 위한 대규모 'ODYSSEY OUTCOMES' 연구 결과를 기다리는 상황이다.

"선택지 없던 죽상경화증 초고위험군, PCSK9 주목 이유"

스타틴 불내성 및 이상반응시 PCSK9 옵션 권고 "투약 대상 환자 10% 이상 될 것"

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