심평원 종별‧질환별 심사평가체계 개편 약일까 독일까

병원 중증질환·수술·급성기, 의원 만성질환 위주로 로드맵…의료계 "현장실사처럼 악용될 우려"

건강보험심사평가원이 경향심사를 '분석심사'로 명칭을 바꿔 시범사업을 추진하고 있는 가운데 종별‧질환별 심사‧평가체계 개편 방안도 함께 마련한 것으로 확인됐다.

의료전달체계를 개선하겠다는 방침 아래 상급종합병원과 병원급 의료기관은 중증질환과 수술‧급성질환 중심으로, 의원급은 만성질환 중심으로 로드맵을 짰다는 것이 특징이다.

17일 의료계에 따르면, 최근 심평원은 주요 학회들과 심사체계 개편안 설명회를 갖고 기관종별 및 질환별 심사‧평가체계 개편방안을 공개했다.

우선 심평원은 상급종합병원과 종합병원이 주요 대상이 되는 중증질환의 경우 치료재료 등 다양한 자원 소모에 대한 인정과 심사 간소화 방안을 추진하는 동시에 적정성 평가 결과와의 연계까지 검토한다는 계획이다.

여기에 중증질환 치료 관련 환자 안전과 의학적 필요도 등을 고려해 '사전승인 제도 도입'을 추진하는 한편, 중증질환 진단, 치료방향 결정 및 의학적 근거 기반의 적극적 치료 등 다양한 시도에 대한 지원방안도 마련하겠다는 입장이다.

심평원은 상급종합병원과 종합병원의 자율성을 보장하는 동시에 의료질평가지원금 차등 지급을 통해 의료 질 개선활동의 동기부여가 될 것으로 기대하고 있다.

척추‧관절병원 등 종합병원과 병원급 의료기관을 겨냥한 주요수술, 급성질환 대상 개편방안도 마련했다.

건별심사에서 주제별 분석심사로 전환하는 동시에 획일적인 전산조정 등을 개선하겠다는 것으로, 분석심사 항목을 단계적으로 확대해 제한적 급여기준에 대한 분쟁 감소를 이끌어 내겠다는 포석이다.

종합병원과 병원급 의료기관의 경우는 자료제출 행정부담을 감소하기 위한 EMR 시스템 도입도 함께 검토할 것으로 보인다.

이와 마찬가지로 의원급 의료기관을 대상으로 만성질환 역시 건별심사에서 주제별 분석심사로 전환한다는 것이 핵심이다. 적정성평가 결과와 연계해 질‧비용 통합 관리방안도 함께 모색한다.

심평원 설명회에 참석한 한 학회 관계자는 "당초 우려의 목소리가 존재했지만, 이제는 심평원이 제시한 전문가 심사에 대한 여론에는 찬성하는 의견이 많았다"며 "다만 악마는 디테일에 있다는 말처럼 너무 빨리 추진되는 것 아닌지에 대한 우려가 있다"고 전했다.

그는 "자칫 현장실사처럼 악용될 수 있지 않을까라는 걱정이 있다"며 "의료전달체계 개편의 일환으로도 심사체계 개편이 추진되는 것 같다"고 덧붙였다.

심평원 종별‧질환별 심사평가체계 개편 약일까 독일까

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