남성 전립선 등 비뇨기 분야 초음파 급여화가 9월부터 전격 실시된다.

상급종합병원 기준 관행수가의 60% 보험수가를 적용해 손실분은 관련질환 수가 조정을 통해 보상한다.

수차례 지연된 2020년 건강보험 보험료율은 격론 끝에 3.2% 인상으로 결정됐다.

보건복지부는 22일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 전립선 등 남성 생식기 초음파 등을 의결사항으로 상정했다.

이번 결정은 건강보험 보장성 강화 대책에 따른 초음파 검사 단계적 보험 적용 확대 후속조치이다.

복지부는 그동안 의사협회와 병원협회, 전문학회 등과 초음파 협의체와 전문학회 자문회의, 상급종합병원 기조실장협의체, 건정심 소위원회 등을 통해 논의를 진행했다.

남성 생식기 초음파 보험적용 범위는 전립선암 및 양성종양, 전립선비대증, 배뇨곤란, 음낭 및 그 구조물 감염, 종괴 등의 이상소견 확인 검사이다.

세부적으로 전립선과 정남 초음파(경직장), 전립선과 정낭 초음파(경복부), 음경 초음파, 음낭 초음파 등으로 구분했다.

지난 2018년 기준 남성 생식기 초음파 비급여 규모는 570억원으로 총 진료비(645억원)의 88% 수준이다.

참고로 초음파 연계 비급여 항목인 방광 잔뇨량 측정 검사의 비급여 규모는 128억원.

의료기관 종별 의원이 42.7%, 종합병원 30.5%, 상급종합병원 21.1%, 병원 6.7% 순이다.

남성 생식기 검사의 85%를 차지하는 전립선과 정남 초음파의 비급여 관행수가는 평균 7만 5000원(병원)에서 15만 6000원(상급종합병원)으로 종별 격차를 나타냈다.

복지부는 보험가격을 비급여 평균인 관행수가의 60%(상급종합병원)에서 116%(병원) 수준으로 했다.

보험기준은 현재 적용한 상복부 및 하복부 초음파 검사와 동일하게 의사의 의학적 판단 하에 관련 질환이 의심되는 경우로 명시했다.

이날 건정심은 보험가격을 2016년 10월 마련한 기준을 그대로 적용하고, 품질관리 차원에서 표준영상 획득 및 판독소견서 작성을 의무화했다.

보험 적용에 따른 사용량 증가를 감안해 소요 재정을 초과할 경우 기준 조정 및 수가 인하 등을 협의체에서 사전 합의했다.

방광 잔료량 측정검사(Bladder scan)의 경우, 종합병원 이상에 96% 분포하며 평균 관행수가는 1만 2000원(병원)에서 2만 4000원(상급종합병원) 수준이다.

잔뇨량을 측정하는 기본 급여행위인 도뇨 수가(상급종합병원 8515원)를 준용했다. 그동안 저평가된 도뇨 수가를 25% 인상하고, 검사의 편리성 및 반복검사 가능성 등을 고려해 1일당 수가로 설정했다.

관행수가에 못 미치는 보험 적용에 따른 손실보상은 관련 질환 수가조정이라는 기존 초음파 급여화 방식을 채택했다.

남성 생식기 초음파 검사 및 방광 잔료량 측정검사 보험 적용에 따른 의료기관 예상 손실액은 170억원으로 전망된다.

손실 대상인 종합병원 이상에서 주로 실시하는 남성 생식기 분야 중증 및 필수의료 항목의 적정수가 보상과 남성생식기 질환 관련 필수 및 중증의료 107개 항목 수가의 기본 10% 인상 그리고 중요도와 시급성에 따라 5~15%p 가감한다.

복지부는 비급여 규모 약 700억원 중 손실규모 약 170억원에 대해 총 180억원을 보상한다는 입장이다.

남성 생식기 초음파 검사 급여화로 의료비용은 연간 610억원에서 900억원까지 소요될 것으로 예측됐다.

복지부는 환자 의료비 부담이 기존 대비 30% 수준으로 감소하고 연간 72만명에서 90만명이 수혜를 받을 것으로 예상했다.

복지부는 건정심 의결에 따라 관련 고시 개정 후 9월 1일부터 건강보험 적용 그리고 손실보상 방안을 실시한다는 방침이다.

이날 의료민영화 저지와 무상의료 실현을 위한 운동본부는 심사평가원 앞에서 '건강보험료 인상은 국민에게 부담 전가, 건강보험 국고지원 정상화하라' 등 보험료 인상 반대 기자회견을 가지며 건정심을 강하게 압박했다.