제2형 당뇨병 분야 대표적 경구 치료 옵션으로 주목받고 있는 'SGLT-2 억제제'의 계열효과(class effect) 논의가 여전히 뜨겁다. 국내 처방 점유율이 높은 DPP-4 억제제, TZD 계열약과의 병용시 보험급여 적용 이슈를 놓고도 오랜기간 팽팽하게 줄다리기를 해온 화두기 때문에 더 그렇다.

이를 놓고 최근 국내에서는, 대표단체인 대한당뇨병학회가 해당 계열약의 병용 처방 급여에 대한 의견서를 정부에 제출하며 가능성을 한층 끌어올린 상황이다. 이러한 관심은 올해로 80회차를 맞는 세계 최대규모 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회 자리에서도 다르지 않게 그려졌다.

SGLT-2 억제제 선발품목들인 자디앙(엠파글리플로진)의 'EMPA-REG OUTCOME 연구' 포시가(다파글리플로진) 'DECLARE-TIMI 58 연구' 인보카나(카나글리플로진) 'CANVAS 연구' 등 대규모 심혈관 혜택 임상자료들이 연이어 발표되며 계열효과로 이목을 집중시킨 가운데, 마지막 주자로 나선 스테글라트로(에르투글리플로진)'의 대규모 심혈관 안전성평가 임상(CVOT) 'VERTIS-CV 연구' 결과에 자연스레 관심이 쏠릴 수 밖에 없는 눈치였다.

학회 마지막날 생중계된 에르투글리플로진의 심혈관 보호효과 데이터는 일단, 계열약의 전반적인 혜택을 놓고 경향성을 제시했다는 전문가 평가가 나왔다. 특히 자디앙과 포시가 등의 계열약에서 두드러졌던 심부전 개선효과 만큼은 그대로 이어졌다는 얘기.

관련 CVOT 가운데 심혈관질환자와 심부전 과거력을 가진 환자들의 임상 참여비율이 가장 높았다는 대목에서, 추후 해당 치료제의 계열효과를 논의하는데 결정적인 역할을 담당할 것이라는 평가도 주목해볼 필요가 있다.

이처럼 현재 경구용 혈당강하제 시장에서 SGLT-2 억제제를 주목하는 이유는 간단하다. 2010년 심장병 안전성 문제로 시장 퇴출 파장을 일으킨 TZD 계열약 아반디아(-글리타존) 사태를 통해 처방권에 진입하는 모든 혈당강하제들에 심혈관 안전성 평가자료가 요구됐는데, 신규 경구제인 SGLT-2 억제제에서는 이러한 안전성을 넘어 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험 개선, 신장 보호효과 등에 두드러지는 혜택이 확인되면서 국내외 진료지침 변화를 주도하는 것이다.

그렇다면 SGLT-2 억제제들이 국내 처방권에 진입한 이후 굵직한 CVOT 결과들을 쏟아내기 시작한 2018년부터 2020년을 맞이한 지금까지, 이렇다할 진전없이 보류 중인 계열약들의 병용급여 확대 이슈를 다시 한 번 짚어볼 필요가 있다.

SGLT-2 억제제를 포함한 DPP-4억제제 및 TZD 계열약의 허가사항 초과 당뇨병 치료제 병용요법 전면 급여확대 방안은, 당시 당뇨병학회 내부 의견좁히기가 실패로 돌아가면서 진척이 없는 논의를 이어갈 뿐이었다.

그런데, 주목할 점은 정작 이러한 당뇨병 치료제의 계열별 병용급여 확대 논의의 출발점은 의료계 현장에서 비롯됐다는 것이다. 동일 계열 약제라고 하더라도 개별 약제의 임상근거가 달라 적응증에 차이가 있고, 이로인해 처방현장에서는 삭감 사례 등 혼란이 빈번하게 발생했기 때문.

결국 지난 2013년 DPP-4억제제와 TZD 계열약의 병용급여가 확대 적용될 때와는 분위기가 사뭇 다른 셈인데, 경구용 당뇨병 치료제의 국내 급여기준에서 계열효과를 놓고 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제가 상반된 길을 걷는 것으로 보여진다. 더욱이 임상적 경험과 전문가 판단의 중요성을 강조해 온 의료계의 행보를 두고도 온도차를 보였다는 점.

올해초 신임 당뇨병학회 이사장 취임식에서도 해당 계열약제의 병용 처방 급여에 대한 계획이 분명히 언급된 가운데 "최근 추세는 가이드라인상에도 권고수준 가운데 전문가들이 내놓는 'Expert recommendation(근거 E)'이 있다. 신약이 필요한 환자에는 먼저 쓰고 추후 안전성 평가를 지속적으로 진행하는 방식도 고려해볼 수 있다"면서 전문가 판단의 중요성을 재차 강조한 바 있다.

당연히 '같은 기전을 가진 약제의 기대효능을 인정한다'는 계열효과에 대한 의견은 다양하게 나올 수 있다. 학계 임상의들마다 의견이 분분하고 제약사 별 이해관계도 다를 수 있다.

문제는 보험 급여 적용 범위에 대한 일관성이다. 특정 계열약의 경우 허가사항과 무관하게 계열효과를 인정해 동일한 급여기준이 적용되지만, 어떤 계열은 약제마다의 급여 허용 범위가 판이하게 다를 수 있다는 부분은 다시 한 번 정리가 필요한 시점이다.