스타틴 사용으로 LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 목표치만큼 낮췄다. 이것으로 심혈관 위험 요소와의 전쟁에서 승리한 걸까.

이상지질혈증 및 심혈관 위험 요소에 LDL 콜레스테롤 이외에 중성지방(TG)의 영향이 조명되면서 '종합적인 치료'의 필요성이 지속적으로 제기되고 있다.

LDL-C를 조절해도 TG 수치가 높은 경우 유의미하게 동맥경화성심(장)혈관질환(ASCVD) 위험도가 올라가는 만큼 LDL-C와 더불어 TG 관리는 선택이 아닌 필수라는 것.

특히 삼겹살, 소주, 회식으로 대표되는 한국인의 식습관을 고려할 때 중성지방 관리의 당위성은 강조해도 지나침이 없다는 게 전문가들의 평이다.

3일 경주하이코에서 개최된 2020 춘계심혈관통합학술대회에서는 '스타틴으로 LDL-C level 을 낮추고 난 후, 무엇을 더 낮추어야 할까?'를 주제로 중성지방 관리의 필요성을 모색했다.

이상지질혈증이란 혈중에 ▲총 콜레스테롤 ▲LDL-C ▲중성지방이 증가된 상태거나 ▲HDL-C이 감소된 상태를 말한다. 보통 혈중 콜레스테롤이 증가하면 동맥경화나 심근경색과 같은 관상동맥질환의 위험을 증가시킨다.

문제는 이상지질혈증의 대표적인 치료제인 스타틴만의 경우 LDL-C 관리에는 효과적이지만 중성지방에는 다른 치료 옵션이 필요하다는 것.

김원 경희대학교병원 심장내과 교수는 "심혈관 위험도를 낮추기 위해서는 TG를 관리할 필요성이 있다"며 "삽겹살과 소주 등 기름진 음식을 좋아하는 우리나라 식습관은 TG 수치의 증가로 이어진다"고 지적했다.

그는 "LDL-C가 적정 수준으로 유지돼도 TG 수치가 높으면 이는 동맥경화성심혈관질환의 중요한 요소로 작용한다"며 "앞선 연구를 보면 중성지방이 관리 안된 그룹의 경우 심혈관 위험도가 56% 증가했다"고 설명했다.

PROVE-IT 연구는 스타틴 투여로 LDL-C 수치를 70mg/dl 이하로 유지한 약 3000명 환자를 대상으로 중성지방 수치 차이에 따른 심혈관 위험률을 조사한 바 있다.

이에 따르면 중성지방이 200mg/dl이 넘는 환자는 200 미만 그룹 대비 심혈관 발생 위험이 56% 높게 나타났다(RR 1.56).

2018년 MIRACL 연구에서도 고 수준 TG 그룹에서 심혈관 위험도가 50~60% 증가하는 것으로 나타났다. 한국인의 이상지질혈증 치료는 스타틴 치료 투약을 통한 LDL-C 관리로는 불충분하다는 뜻이다.

김원 교수는 "100mg/dl 미만 TG 그룹과 비교해서 TG 수치가 500을 초과하면 관상동맥심질환으로 인한 모든 원인 사망률이 68% 올라간다"며 "2020년 나온 최신 연구 및 국내 연구를 봐도 비슷한 결과들이 계속 이어진다"고 지적했다.

▲중성지방 무엇으로 낮출까…스타틴과의 병용 '혜택'

원인을 알았다면 다음은 약물이다. 어떤 약제가 중성지방 감소에 효과적일까.

김원 교수는 "피브레이트는 평균 TG 감소량이 30~50%에 달하고 니아신은 20~50%, 오메가3는 10~45%, 스타틴은 10~30%, 에제티미브는 5~10%"라며 "에제티미브는 개별 사용으로 보면 감소 폭이 크지 않지만 스타틴과 병용시 잠재력이 커진다"고 말했다.

그는 "국내 연구 결과를 보면 로수바스타틴 사용시 -13%의 감소율에 그치지만 에제티미브와 병용시 -23%로 약 10%p의 추가 감소 효과가 있다"며 "중성지방을 낮추기 위한 스타틴과 에제티미브 병용은 유용한 옵션"이라고 설명했다.

효용성 논란에 휩싸였던 오메가3는 REDUCE-IT 연구를 통해 화려하게 부활했다. 역시 스타틴과 병용시 추가 혜택이 나타난다.

REDUCE-IT 연구는 스타틴 투약자 8179명의 환자를 두 그룹으로 나눠 한쪽은 위약, 한쪽은 일 4g의 오메가3 성분(아이코사펜트 에틸)을 투약해 심혈관 위험도를 관찰했다.

김 교수는 "오메가3에서 DHA 성분을 제외하고 순수한 EPA만 투약하면 위약군 대비 심혈관 위험도가 약 25% 감소하는 것으로 나온다"며 "TG 수치 150 이상인 환자를 대상으로 순수 성분으로 고용량을 투약한 것이 좋은 결과로 나타난 것 같다"고 설명했다.

그는 "페노피브레이트 역시 중성지방 감소에 효과적인 약제"라며 FIELD 연구에서는 낮은 HDL-C 수치와 함께 고중성지방을 가진 환자군에서 효과가 두드러지는 것을 알 수 있다"고 강조했다.

페노피브레이트 사용시 CV 발생위험도는 전체적으로 11% 감소에 그치지만 저 수준 HDL-C 환자는 -14%, 고중성지방 환자는 -23%, 저 수준 HDL-C와 고중성지방을 함께 가진 환자에서는 -27% 위험도가 감소한다.

김 교수는 "페노피브레이트 단독 투여로도 동맥경화성심혈관질환 위험도가 낮아진다"며 "비록 스타틴과의 병용에서 추가 위험 감소가 관찰되진 않았지만 하위 분석에서는 특히 고중성지방과 낮은 HDL-C 수치를 가진 환자에서 추가 혜택을 나타냈다"고 덧붙였다.