"치료 목적으로는 사용하지 않는다." vs "장기 생존율을 높이고, 비대상성 간경변증, 간세포암종의 발생을 감소시켰다."

비알콜성 지방간질환(NAFLD)에 대한 메트포르민 사용 여부를 두고 국내 양대 의학회가 이견을 보이고 있어 배경에 관심을 모으고 있다.

대한당뇨병학회는 치료 목적 사용을 권고하지 않은 반면 대한간학회는 메트포르민 사용의 효용이 앞선다며 처방을 권고했다. 왜 이런 일이 발생했을까.

이달 대한간학회와 대한당뇨병학회는 이와 관련한 비알콜성 지방간질환 가이드라인을 나란히 공개했다.

당뇨병학회는 비알콜성 지방간질환자 증가 추세에 따라 이를 새 항목으로 신설, 2021년 당뇨병 진료지침 제7판 개정판에 반영했다.

당뇨병학회는 모든 제2형 당뇨병 성인에게 비알콜지방간질환 평가를 권고했다.

비알콜지방간질환을 동반한 제2형당뇨병 성인은 비침습적인 간섬유화 검사법인 순간탄성측정법(Transient elastography)를 고려할 수 있으며, 지방간염 또는 진행된 간섬유화가 의심되면 다른 만성간질환을 배제하기 위해 간조직검사를 고려해야 한다.

학회는 치료 약제로 싸이아졸리딘다이온(TZD)를 제시했다. 학회는 "싸이아졸리딘다이온은 제2형 당뇨병 성인에게서 비알콜지방간질환의 1차 치료제로 사용할 수 있다"며 "GLP-1 수용체 작용제는 제2형 당뇨병 성인에게서 비알콜지방간질환 치료제로 사용할 수 있다"고 권고했다.

다만 메트포르민을 포함한 DPP-4 억제제, 비타민E, 스타틴, 어소데옥시콜산, 펜톡시필린은 비알콜지방간질환의 치료 목적으로 사용하지 말라고 규정했다.

반면 대한간학회는 비알콜성 지방간질환 진료 가이드라인에서 메트포르민 사용에 비중을 뒀다.

학회가 제시한 사용 가능한 약제 종류를 보면 인슐린 저항성 개선 약제로는 ▲피오글리타존 ▲메트포르민 ▲GLP-1이 제시됐다. 이어 항산화제로 비타민E, 지질강하 약제로 스타틴이 권고 목록에 이름을 올렸다.

TZD 계열인 피오글라타존 및 GLP-1은 당뇨병학회와 지침이 같지만 메트포르민 사용 여부에선 이견을 보인다. 당뇨병학회가 메트포르민을 사용치 말라고 한 반면 간학회는 메트포르민을 사용 가능 약제로 제시했다.

조용균 간학회 진료지침개정위원장은 "메트포르민은 지방간질환 자체를 개선시키지 않기 때문에 지침 역시 지방간 치료만을 위해 메트포르민을 사용하라는 뜻이 아니다"라며 "당뇨병을 동반한 지방간질환자에서는 다른 제제보다 1차 치료제로 적당하다는 의미를 담고 있는 것"이라고 설명했다.

현재까지 비알콜성 지방간질환 분야는 미개척 분야다. 지방간질환을 직접 타겟팅한 치료제가 없기 때문에 증상 경감 및 합병증의 개선 목적으로 한 메트포르민 등의 약제 사용은 임상적 판단에 따라 허용될 수 있다.

당뇨병 치료에 흔히 사용되는 메트포르민은 간과 근육에서 인슐린 저항성을 개선하고, 간 내 AMPK 효소를 활성화시켜 간에서 지방 축적을 억제하기 때문에 비알코올 지방간염의 치료에 도움이 될 것으로 생각됐지만 간 조직 소견의 개선 효과는 없거나 미약했다.

반면 2020년 8월에 나온 최신 연구(doi: 10.1016/j.cgh.2020.08.026)에서는 당뇨병과 조직학적으로 입증된 비알코올 지방간염 혹은 진행된 간섬유화를 동반한 환자에서 메트포르민의 6년 이상 장기 처방이 사망, 간이식, 간세포암종의 위험을 낮췄다.

다른 후향적 연구에서도 유사한 효과가 밝혀졌다. 비알코올 지방간질환 연관 간경변증 환자에서 당뇨병은 사망과 간세포암종을 포함한 간질환 관련 합병증의 위험을 높였지만 메트포르민 사용은 장기 생존율을 높이고, 비대상성 간경변증, 간세포암종의 발생을 감소시켰다.

메트포르민이 지방간을 직접 치료한다는 개념보다는 지방간을 동반한 '당뇨병 환자'에서 메트포르민 투약으로 사망, 간세포암종 위험 저하와 같은 부수적인 효과를 볼 수 있다는 뜻이다.

당뇨병학회의 지침도 같은 맥락에서 해석할 수 있다. 비알콜성 지방간질환 치료제가 없는 까닭에 해당 질환의 치료 목적으로의 메트포르민 사용은 권고하지 않는다는 것.

실제로 동반 질환이 없는 8~17세 소아청소년의 경우 간학회 역시 "비알콜 지방간질환에서 권고되는 약물치료는 없다"고 선을 그었다.

결국 양측 모두 같은 근거를 기반으로 사실상 동일한 해석을 했지만 문구의 차이로 오해가 벌어진 셈이다.

조용균 간학회 진료지침개정위원장은 "아직까지 비알콜성 지방간질환 치료제가 없기 때문에 당뇨병학회는 이에 초점을 맞춰 해당 질환 치료제로 메트포르민이 부적절하다는 것을 지적한 것"이라며 "반면 간학회는 부수적 효과에 초점을 맞춘 것으로 서로 이견이 있는 것은 아니"라고 덧붙였다.