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"뇌MRI 급여, 객관적 근거없는 의사 소견만으론 부족"
서울행정법원 "담당의사 필요로 시행했더라도 합리적 근거 필요"
박양명 기자
기사입력: 2015-09-19 05:57:03
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뇌MRI 검사를 담당의사가 필요하다고 판단해 시행했더라도 합리적이고 객관적 근거가 없으면 급여를 인정할 수 없다는 법원 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부(재판장 이승한)는 최근 전라남도 순천 A병원에서 뇌MRI 검사를 받은 환자 이 모 씨가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 비급여처분취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.
이 씨는 A병원 응급실에서 상세불명의 전정기능 장애 등의 상병으로 'MRI(Brain)&Diffusion&MR Angio(Brain) 검사'를 받은 후 비급여로 60만원을 냈다.
이 씨는 자신이 낸 MRI 검사비가 요양급여 대상에서 제외되는 것인지 심평원에 진료비 확인을 요청했다.
심평원은 "질환별 급여대상 및 기준에 해당하지 않아 비급여 대상에 해당한다"고 통보했다.
그러나 이 씨는 심평원의 결정을 받아들이지 못하고 이의신청, 심판청구 절차를 거쳐 법원에대 소송까지 제기했다.
이 씨는 "MRI 검사는 담당의사가 필요하다고 판단해 시행했을 때는 검사결과 이상이 발견되지 않았더라도 요양급여 대상이 된다"며 "검사가 필요하다는 의사 판단하에 시행한 것이기 때문에 요양급여 대상으로 봐야 한다"고 주장했다.
그러나 법원은 이 씨 주장을 받아들이지 않았다.
재판부는 "의사 의견이 합리적이고 객관적인 근거에 의해 뒷받침되는 것이 아닌 한 담당의사가 뇌 MRI 검사가 필요하다는 의견을 밝힌 것만으로는 부족하다"고 설명했다.
이어 "이 씨가 병원 내원 당시 호소하던 증상은 메스꺼움, 복부 불편감, 실신 전조증상, 의식저하 등인데 뇌혈관 질환에 특정해 나타나는 증상이라고 보기 어렵다"고 판시했다.
또 "뇌 부위 기능장애를 시사하는 신경학적 소견, 이른바 편측마비, 언어장애, 안구운동장애 등 객관적인 징후가 관찰되지 않았다"며 "동반된 다른 증상이나 활력징후, 과거력 등에서 뇌혈관 질환을 의심할만한 특이한 소견도 없었다"고 밝혔다.
이 씨는 A병원 응급실에서 상세불명의 전정기능 장애 등의 상병으로 'MRI(Brain)&Diffusion&MR Angio(Brain) 검사'를 받은 후 비급여로 60만원을 냈다.
이 씨는 자신이 낸 MRI 검사비가 요양급여 대상에서 제외되는 것인지 심평원에 진료비 확인을 요청했다.
심평원은 "질환별 급여대상 및 기준에 해당하지 않아 비급여 대상에 해당한다"고 통보했다.
그러나 이 씨는 심평원의 결정을 받아들이지 못하고 이의신청, 심판청구 절차를 거쳐 법원에대 소송까지 제기했다.
이 씨는 "MRI 검사는 담당의사가 필요하다고 판단해 시행했을 때는 검사결과 이상이 발견되지 않았더라도 요양급여 대상이 된다"며 "검사가 필요하다는 의사 판단하에 시행한 것이기 때문에 요양급여 대상으로 봐야 한다"고 주장했다.
그러나 법원은 이 씨 주장을 받아들이지 않았다.
재판부는 "의사 의견이 합리적이고 객관적인 근거에 의해 뒷받침되는 것이 아닌 한 담당의사가 뇌 MRI 검사가 필요하다는 의견을 밝힌 것만으로는 부족하다"고 설명했다.
이어 "이 씨가 병원 내원 당시 호소하던 증상은 메스꺼움, 복부 불편감, 실신 전조증상, 의식저하 등인데 뇌혈관 질환에 특정해 나타나는 증상이라고 보기 어렵다"고 판시했다.
또 "뇌 부위 기능장애를 시사하는 신경학적 소견, 이른바 편측마비, 언어장애, 안구운동장애 등 객관적인 징후가 관찰되지 않았다"며 "동반된 다른 증상이나 활력징후, 과거력 등에서 뇌혈관 질환을 의심할만한 특이한 소견도 없었다"고 밝혔다.
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