간암 환자에 사용하는 B형간염 항바이러스제의 애매한 급여범위가 진료현장에 문제로 지적되고 있다.

간 전문가들은 항암치료 과정상 신장기능 손상 위험이 높기 때문에, 치료 초기부터 신독성이 낮은 안정적인 항바이러스 치료를 강조하고 있지만 현실적인 여건은 그렇지 못하기 때문이다.

간염 치료를 받는 도중에 간암이 발생한 경우이거나, 기존 간암 환자에서도 이러한 이슈들이 거듭 불거져 나오고 있다.

학회 가이던스는 마련된 상태다.

작년 개정작업을 끝마친 대한간암학회와 국립암센터의 간세포암종 진료 가이드라인을 보면, 간암 환자에서는 바이러스 간염 조절을 매우 중요한 위험인자로 꼽고 항바이러스제 치료를 우선 권고하고 있다.

간암 대부분이 B형 및 C형간염을 비롯한 알코올 간질환에서 간경변증을 거쳐 발생하고, 남아있는 간의 상태가 간암 환자의 예후와 직접적으로 관련을 보인다는 입장이다.

이 가운데서도 국내 유병률이 높은 B형간염 항바이러스제의 장기간 사용 전략을 두고는 신기능 등 안전성과 관련해 의견을 분명히 밝혔다.

간암 환자는 치료과정에서 여러 약제를 써야 하기 때문에 신장에 문제가 발생하는 경우가 많고, 신독성은 여전히 항암제의 주요 합병증으로 꼽히고 있어 적절한 예방 관리가 필수적이라는 것이다.

기존 아데포비어 등 신독성 문제 지적 "임상근거 반영 기준 애매해"

작년 업데이트를 진행한 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인에서도, 기존 바이러스 간염 치료제는 장기간 사용 시 신장 기능에 부정적 영향을 줄 수 있다는 조건을 달아 놓았다.

'아데포비어'의 경우 비대상성 간경변증 환자에게서 투약 48주 후 24%에서 신독성 발생할 수 있으며 '테노포비어(TDF)'는 장기간 투여 시 근위 신세관 손상, 신기능 저하 등 발생 가능성을 언급했다.

문제는 최근 안전성을 강화해 신장과 골밀도에 대한 부담을 줄인 신규 치료제가 처방권에 진입했음에도 실사용은 제한된다는 대목이다.

베믈리디(TAF) 등의 신규 옵션은 기존 테노포비어의 전구약물로 혈중 노출되는 테노포비어 농도를 89% 감소시켜, 신장과 골밀도에 대한 영향을 줄인 신약으로 평가받는다. 하지만 B형간염 치료제로 간암 환자에 충분한 임상 데이터가 없다는데 처방이 제한된다.

그런데 보건복지부 요양급여기준에 경구용 만성 B형간염 치료제 일반원칙을 살펴보면, 예외사항이 벌어진다.

앞서 '라미부딘'을 비롯한 '클레부딘' '텔비부딘' '엔타카비르' '아데포비르' '테노포비르 디소프로실' 등의 경우엔 간암 환자에 임상근거가 없이도 B형간염 예방요법으로서 간암 환자에게 투여할 수 있도록 요양급여 적용기준이 명시가 되어 있어 기준점 설정이 애매해진다는 분석이다.

대한간암학회 총무이사 김창욱 교수(가톨릭대 의정부성모병원)는 "간암 환자는 신장 기능 손상 위험이 높기 때문에 치료 초기부터 신기능 관리를 고려해야 한다"며 "보다 안전성이 검증된 치료제를 사용할 수 있어야 하지만 현실은 그렇지 못해 치료에 불편을 겪고 있다"고 지적했다.

그러면서 "간암 환자들의 경우 초치료부터 안전성이 강화된 신규 치료제를 처방하는 것이 필요한데 현 급여체계로는 불가능하다"면서 "초치료 환자에게 신약을 쓰던 중 간암이 발병한 경우에는 신기능 등 안전성 이슈가 발생할 것이 예상됨에도 불구하고 이전에 사용하던 약제로 돌아가야 하는 상황"으로 전했다.

김 교수는 "전문의들이 의학적 소견에 따라 환자에게 적절한 약제를 처방할 수 있는 여건이 마련되어야 하며, 이를 위해서는 급여기준 확대를 위한 검토가 적극적으로 이뤄질 필요가 있다"고 덧붙였다.