요양병원 일당정액수가 도입 12년 만에 처음으로 전면 개편됐다.

중증질환 수가 인상과 경증질환 본인부담 상향 등 고령사회를 앞둔 요양병원 진료행태에 대대적 변화를 예고했다.

보건복지부는 지난 17일 심사평가원 서울사무소에서 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 소위원회를 열고 '요양병원 건강보험 수가체계 개선방안'(환자분류체계 및 일당정액수가 개선) 원안을 심의 의결했다.

건정심 소위원회는 다만, 수가개선에 따른 의료현장 혼란을 감안해 내년부터 시행 후 1년간 모니터링을 통해 보완한다는 전제조건을 달았다.

앞서 건정심은 지난 12일 의결사항으로 상정된 '요양병원 건강보험 수가체계 개선방안'을 심의하면서 큰 폭의 수가변화에 따른 의료현장 실효성을 지적한 일부 공익위원의 의견을 수용해 의결을 보류하고 소위원회에서 재심의하기로 했다.

건정심 소위원회를 통과한 요양병원 수가개선안은 2008년 일당정액수가 적용 이후 첫 조정된 내용으로 2020년부터 항목별 단계적 시행 예정이다.

이번 수가 개편은 지난 10년간(2008년~2018년) 요양병원 일당정액수가 운영을 분석한 결과이다.

분석 결과, 의료최고도와 의료중도 등 의료중점 환자군은 감소하고, 인지장애군 등 요양중점 환자군은 2배 이상 증가했다.

일부 요양병원은 경증 환자 등 장기 입원기관으로 특화하고, 비급여와 본인부담 상한제 등을 활용해 사실상 요양시설처럼 운영한다는 게 복지부 입장이다.

장기입원에 따른 입원 체감제(180일 5%, 361일 10% 각각 감산) 역시 감산 비율이 낮고, 환자 돌려막기 등으로 사실상 무력화되는 실정이다.

요양병원 퇴원환자(2017년 기준 12만 1483명) 82.3%는 해당연도에 1회 이상 다시 입원하며 4회 이상 재입원하는 환자도 15.4%에 달했다. 1회 이상 재입원 환자는 72.3%.

요양병원 수가 개선방안 핵심은 환자분류체계 정비와 중증환자 중심 진료와 입원으로 수가 전환이다.

적극적 처치를 위한 별도 선정 항목을 일부 확대하고, 불분명한 분류기준 및 환자평가표 등을 명확하게 정비한다.

세부적으로 체내출혈은 적극적 치료를 유도하기 위해 해당 기간 동안 행위별 수가로 변경하고, 당뇨 및 정맥주사 등 모호한 기준은 구체하고, 위·장루 유무만으로 장기간 높은 등급 산정이 가능했던 해당 품목은 수술 후 3개월로 제한한다.

통증이 심한 암환자 등 입원 필요성이 있는 환자는 입원이 가능하도록 분류기준을 추가했다.

의학적 입원 필요성이 낮은 환자군은 선택입원군으로 통합하고, 추후 본인부담 상향을 검토한다. 입원 본인부담률은 40%에서 50%, 식대는 50%에서 100% 등 상향 조정.

다만, 인지장애군과 문재행동군 중 이상행동 증상이 심한 중증치매 환자는 중도로 상향하고, 치매약제 등 의학적 처치가 객관적으로 확인되는 경우 경도로 분류해 입원을 보장하고 적극적 처지를 유도한다.

요양병원의 중증도 강화도 시행된다.

자원소모량이 유의미하게 차이나지 않은 것으로 확인된 ADL(일상생활동작척도) 수준에 따른 세부 중분류는 폐지하고, 의료최고도와 중도 환자의 적극적 진료 및 입원을 독려하기 위해 정액수가 10~15% 인상한다.

의료중도군은 기저귀를 하지 않고 하루 일정시간 보조를 받아 보행 등 탈기저귀 훈련을 시행하는 경우에 한해 인상 수가를 산정한다.

반대로, 의료경도와 신체기능저하군은 현행 분류군 청구빈도 등을 감안해 기존과 유사한 수준으로 수가를 동결한다.

별도 산정하던 치매약제는 분류군별 약제 청구빈도 및 투약 내역 등을 고려해 일당정액수가에 포함하고, 2007년 이후 비급여에서 급여로 전환되면서 별도 산정하던 신의료기술 역시 일당정액수가에 포함한다.

장기간 입원과 사회적 입원 차단을 위해 입원료 체감제를 강화할 예정이다.

361일 이상 장기 입원환자 15% 감산구간을 신설해 현행 2개 구간(5~10% 감산)을 3개 구간(5~15%)로 전환한다.

체감제 적용 회피를 위해 의료기관 간 환자 돌려막기 방지를 위해 요양병원 간 체감제는 누적 적용한다.

2020년부터 1차로 동일기관 재입원에 체감제 누적을 시행하고, 2021년 2차로 요양병원 간 누적 체감으로 단게적 확대한다.

다만, 일정 기간 이상(예 3~6개월) 가정에서 체류 후 새롭게 입원하는 경우 등에 한해 체감제 누적에서 제외한다.

장기입원 환자에게 상한제 사전환급 금액을 이용해 할인해주는 관행 타파를 위해 제도를 개선한다.

요양병원 상한제 초과금액은 사전급여에서 우선 제외하고, 일정기간(예, 180일 이상, 선택입원군 등)을 초과해 발생하는 본인부담금은 상한제 적용 제외를 검토한다.

복지부는 요양병원 수가 중장기 개편방안도 전달했다.

요양병원을 질병군별, 중증도별 기능분화를 촉진하는 새로운 정액수가체계 도입 연구를 통해 증장기 입원이 필요한 주요 질병군별 요양병원이 기관을 전문화해 지금보다 수준높은 의료서비스가 제공될 수 있도록 수가를 개선한다는 방침이다.

이번 수가개편안이 완료되는 2023년 차세대 수가체계 도입을 목표로 처치내역 수집 및 분석, 질병군별 환자분류체계 도입 방안 연구할 예정이다.

더불어 동일한 법인 또는 관련 법인과 함께 각종 보건복지 시설을 통합한 노인의료 토탈 서비스 기관을 개설해 네트워크 내에서 모두 제공하는 모델을 도입한다는 입장이다.

한국형 노인 중심 의료와 복지 복합체 모델 마련과 적정보상 지불 방식 관련 연구용역 등을 거쳐 중장기 검토할 계획이다.

노인요양병원협회 손덕현 회장은 이날 건정심 소위원회에 참석해 의료현장 목소리를 전달했다.

손덕현 회장은 메디칼타임즈와 통화에서 "그동안 요양병원들이 지적한 중증질환 치료 보상책이 반영된 점은 바람직하다"고 전제하고 "하지만 경증질환 수가동결과 본인부담 인상은 요양병원과 노인환자, 보호자들에게 혼란을 가져올 수 있다"고 지적했다.

손 회장은 "만족할 만한 수가는 아니지만 지난 10여년간 변화하지 않은 일당정액수가를 개선해야 한다는 의미에서 복지부를 믿고 가기로 했다"면서 "노인환자를 위한 커뮤니티케어 실효성 그리고 입원체감제와 본인부담상한제 압박책 등을 주시해 문제 발생 즉시 제도개선과 보완을 요구할 방침"이라고 강조했다.

복지부 역시 수가개선 실효성에 주목하고 있다.

이중규 보험급여과장은 "요양병원 수가개선 시행 후 1년간 모니터링을 통해 지속적으로 보완해 나가겠다. 경증입원 환자들이 병원 밖으로 내몰리는 일이 발생하지 않도록 제도 안착에 최선을 다하겠다"고 말했다.

복지부는 다음주 중 요양병원 수가체계 개선방안과 함께 보완한 건강보험 종합계획안을 동시에 건정심 서면 심의에 상정해 의결할 예정이다.