비급여로 등재된 '페인 스크램블러(pain scrambler)' 치료법이 임의비급여라며 병원을 상대로 보험료를 환수하려는 실손보험사의 행태에 법원이 제동을 걸었다.
페인 스크램블러는 뇌로 가는 통증 신호를 교란시켜 통증을 잊게 만드는 비수술적 방법이다. 주로 허리디스크 통증에 사용한다.
자료사진. 페인스크램블러 기계서울중앙지방법원(판사 이영풍)은 최근 K손해보험사가 서울 H의원을 상대로 제기한 부당이득금 소송에서 '각하' 판결을 내렸다.
페인 스크램블러는 2014년 '비침습적 무통증 신호요법(MZ012)'이라는 이름으로 건강보험에 비급여로 등재됐다. 단 다른 통증 치료로 관리되지 않는 만성통증, 암성 통증 및 난치성 통증 환자에게 실시했을 때만 산정할 수 있다는 단서가 달렸다.
실손보험사들은 이 단서조항을 놓치지 않았다. 페인 스크램블러를 주로 하는 신경외과, 정형외과, 재활의학과 병의원을 대상으로 진료비 확인 및 부당이득금 소송 등을 전사적으로 진행하고 있다. 만성통증, 암성 통증 및 난치성 통증이 아닌 환자에게도 치료를 했다는 이유를 달았다.
대한신경외과의사회는 자체적으로 대책위원회까지 구성하고 실손보험사의 움직임에 맞대응하고 있는 상황.
신경외과의사회 관계자는 "실손보험사들이 비급여 항목을 자의적으로 해석해 정당한 치료에까지 문제 제기를 하고 있다"라며 "만성통증 개념 자체가 정리돼 있지도 않은데 불법이라고 하는 것은 말이 안 된다"고 지적했다.
페인스크램블러 비급여 내용K손해보험사의 움직임도 실손보험사들의 움직임과 맥을 같이 한다. H의원이 기존 통증 치료로 관리되지 않는 만성통증, 암성통증 및 난치성 통증 환자가 아닌 환자에게 페인 스크램블러를 한 후 치료비를 받았다며 소송을 제기한 것이다.
H의원은 페인 스크램블러 진료비를 1회당 10만원 이상 받았고 환자 상태에 따라 약 5~10회 연속적으로 시술했다. K손해보험사가 반환을 요청한 보험료는 약 7046만원에 달한다.
법원은 KB손해보험이 환자들을 대신해서 치료비를 반환하라고 하는 것 자체가 적법하지 않다며 '각하' 판결을 내렸다. 더불어 H의원에서 실시한 페인 스크램블러가 임의비급여에 해당한다는 증거도 부족하다고 봤다.
재판부는 "환자들이 이전에 통증 치료를 받았던 이력이 있는지를 확인할 수 없다"며 "환자에 병명에 난치성 통증 환자로 볼 수 있는 병명이 다수 있어 보이고 일부 환자는 만성 통증이 병명에 포함돼 있다"고 밝혔다.
실제 페인 스크램블러 치료를 받은 환자 병명에 '신경뿌리병증을 동반한' 요추나 추간판 장애, '상세불명의 신경뿌리 및 신경총 장애', '착수의 양성 신생물 후유증(요추부)' 등이 다수 들어있었다.
또 "다른 통증 치료로 관리되지 않는 만성 통증이나 난치성 통증에 대한 명확한 개념 정립을 찾을 수 없는 상태에서 시술이 필요한 환자 해당 판단은 1차적으로 의료인의 재량에 의해 이뤄질 수밖에 없다"고 선을 그었다.
H의원 측 변호를 맡은 법무법인 서로 한준경 변호사는 "실손보험사가 비급여 항목에 붙은 단서 문구를 엄격하게 한정적으로 해석하고 있다"며 "보험사들이 환자를 대신해 소송을 제기할 수 있는지, 페인 스크램블러가 임의비급여인지가 주요 쟁점이며 앞으로도 다툼의 여지가 있는 부분들"이라고 말했다.
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