분석심사 시행으로 교육체계 전면 개편…기존 심사업무 변화 불가피
"급여기준만 따지는 심사방식 탈피…심사직 업무 오히려 늘 것"
문성호 기자
기사입력: 2019-08-06 12:00:55
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그동안 요양기관 진료 청구건에 대한 심사와 삭감 여부 판가름해왔던 건강보험심사평가원 심사직원의 역할이 크게 변화될 전망이다. 두 차례 연기 끝에 8월부터 시행된 분석심사 선도사업에 따른 영향이다.
본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것으로 기사와 직접적 연관이 없습니다.6일 심평원에 따르면, 최근 분석심사 선도사업으로 대변되는 심사‧평가체계 개편을 계기로 '직원역량 교육체계'도 전면 수정하는 방안을 추진하고 있다.
최근 심평원 국회 업무보고 자료에 따르면, 2019년 6월 기준 심평원 총 정원은 정규직과 비정규직 포함 3169명 중 현재 2881명인 것으로 나타났다. 이 중 전문 인력은 2234명으로 의사는 71명, 약사 93명, 간호사는 1940명, 의료기사 130명으로 분포해 있다.
전문 인력 중에서도 1940명이 3급 이하 심사직종으로 근무 중이다. 적정성평가나 건강보험 수가 개발, 현지조사 등에도 심사직원들이 분포돼 있지만 상당수가 요양기관 진료비 청구에 따른 심사 업무에 배치돼 근무하고 있다.
이 가운데 심사‧평가체계 개편으로 분석심사 선도사업이 본격 시행하면서 심사직원들의 역할 변화에도 궁금증이 커지고 있는 상황.
기존처럼 진료비 청구 건별로 심사하지 않는다면 기존에 이를 전담하던 심사직원들의 업무는 축소가 불가피하기 때문이다.
실제로 한 의료단체 관계자는 "심평원 말대로 건별 심사를 하지 않는다면 수천명의 심사직원들은 무슨 일을 하게 되는지 궁금하다"며 "분석심사에 따른 삭감 여부는 각 분기마다 청구 경향을 분석하고 이를 전문심사위원회(이하 PRC)가 심사하게 되는 구조인데 그렇다면 기존 심사직원 역할이 없어지는 것 아닌가"라고 의견을 제기하기도 했다.
취재 결과, 심평원도 최근 심사‧평가체계 개편에 따른 심사직원들의 역할 변화 필요성을 느끼고 대대적인 교육체계 개편을 준비 중인 것으로 확인됐다.
심평원은 분석심사 선도사업 시행을 앞두고 심사직원들의 역할 변화 대비를 위한 역량 강화교육을 상반기부터 진행하고 있다.또한 올해 초부터는 선도사업을 전담하는 각 지원의 심사직원을 대상으로 '분석심사 전문역량' 강화를 위한 임상진료지침 교육을 펼친 것으로 나타났다.
심평원 심사기획실 관계자는 "기존까지의 심사직원의 역할은 급여기준을 가지고 의료계에서 말하는 삭감, 즉 조정 여부를 판가름하고 사례별로 봐야한다면 심사위원에게 자문을 의뢰하는 것이었다"며 "의료계나 심평원 내에서 이제는 무엇을 하느냐라는 궁금증이 있는 것 같은데 오히려 심사직원의 업무가 늘어날 것"이라고 말했다.
여기서 심평원이 말하는 심사직원의 새로운 업무는 바로 '분석'이다.
기존에는 진료비 청구 내역에 대한 급여기준 적합성 여부만을 따졌다면 분석심사에서의 심사직원은 요양기관의 청구 패턴과 환자구성, 의학적 근거를 종합적으로 분석하는 '애널리스트'의 역할로 변화해야 한다는 것이 심평원의 설명이다.
급여기준 적합성만을 따지는 비교 형식의 심사였다면 앞으로는 다차원 분석을 통한 심사로 변화함에 따라 심사직원 업무도 변화한다는 것으로 볼 수 있다.
이 관계자는 "40년 간 이어온 심사 방식을 탈피해야 한다. 심사직원도 적응하기 쉽지 않다"며 "올해 초부터 심사직원을 대상으로 전문역량 교육도 그래서 실시하는 것"이라고 밝혔다.
그는 "심사직원도 시대 변화 요구에 수긍하고 적응해야 할 것"이라며 "단순히 비교 형식의 심사에서 다차원 분석을 통한 심사로 변화하면서 심사직원의 업무가 주는 것이 아니라 오히려 많아지게 될 것"이라고 예고했다.
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