앞으로 건강보험 약제비 등재 방식이 네가티브 시스템에서 포지티브시스템으로 전환되고 비용 지불자인 국민건강보험공단이 신약의 등재 여부와 가격에 대한 협상권을 갖게 된다.

또 의약품 사용량의 적정화를 위해 의약품을 저가구매한 요양기관에 대해 상한가와 차액의 일정부분이 인센티브로 지급하는 방안 등이 추진된다.

보건복지부는 3일 건강보험 총 진료비의 29% 이상을 차지하고 있는 과도한 약제비를 적정화하기 위한 방안으로 이같은 '건강보험 약제비 적정화 방안'을 마련, 이르면 올해 9월부터 시행할 계획이라고 밝혔다.

이를 통해 복지부는 2007년부터 약품비 비중을 매년 1%p씩 감축해 2011년까지 건강보험 총진료비 중 약제비 비중을 24% 이하로 낮추겠다고 밝혔다.

복지부는 약가관리 강화를 위한 방안으로 현재 원칙적으로 모든 의약품을 보험적용 대상으로 하는 네가티브방식을 비용대비 효과가 우수한 의약품 위주로 선별 등재하는 '포지티브 리스트 시스템'으로 바꾼다.

구체적으로 보면 보험적용 의무신청을 제약업체의 자율신청으로 변경하고 경제성 평가 등을 거쳐 치료적 가치와 경제적 가치가 우수한 의약품을 선별해 보험 등재함으로써 약제비의 비용효과성을 극대화 하기로 했다. 예상 사용량이나 환자수가 적은 경우, 기 등재품목과 개선된 정도가 유사하면서 낮은 가격을 요구하는 경우 등은 간이경제성평가로 갈음한다.

신약등에 대해서는 등재여부 및 상한가격을 국민건강보험공단과 제약회사가 협상하는 절차가 도입된다. 제네릭 의약품의 경우 협상된 신약가격의 일정비율을 적용해 산정할 방침이다.

또 기 등재된 의약품은 포지티브 리스트에 등재된 것으로 보되, 순차적으로 등재목록을 정비해 나갈 방침이다. 4500여개 미생산 품목과 품질 미확보품목, 복합제 일반의약품은 단계적으로 등재 목록에서 제외하기로 했다. 나머지 등재 의약품 중 특허만료의약품 등에 대해서는 보험약가를 조정하고 대체가능 약제간 비용효과를 분석해 등재목록도 정기하기로 했다.

보험약제 상한금액의 사후관리 방안으로 최초 복제약이 등재되는 경우 특허만료 의약품의 가격을 일정율 조정하기로 했다.

등재시 객관적 기준에 의해 예상사용량을 설정하고 이를 초과하여 사용된 품목, 적응증 추가 등으로 급여범위가 확대되는 경우, 가입자 등이 상한금액의 조정을 신청하는 경우에는 보험자와 제약사간 재협상을 통해 보험약가를 조정키로 했다.

또 즉 경쟁입찰, 전자상거래 등 실거래가가 파악되는 투명한 방식으로 의약품을 저가 구매한 요양기관에 대해 상한가와 차액의 일정부분을 인센티브로 지급하기로 했다. 경쟁입찰 등으로 파악된 실거래가의 약가 반영 여부는 의약품 공급에 미치는 영향과 관련업계의 의견수렴을 거치기로 했다.

복지부는 의약품 사용량의 적정화를 위해 공단과 의료계간 합의에 따라 약제비 절감을 위한 관련기관 협의체를 구성해 약제비 지출 적정화를 위한 세부 방안을 수립, 시행하고 고가약 처방 감소 및 사용량 감축을 위해 의료계의 처방행태를 개선해 나가기로 했다. 고가약 처방감소, 장기처방 개선, 처방 품목수 감축 등에 대한 모니터링도 실시하기로 했다.

의료계가 자율적으로 처방행태 개선을 위해 노력을 강화하고, 이를 평가하여 절감되는 일정 분을 수가에 반영키로 했다. 절감효과 인센티브 적용의 용이성을 고려해 대상선정 및 평가항목을 추가하기로 했다. 처방의 질을 평가할 수 있는 지표를 개발해 평가를 수행하고 그 결과에 따른 인센티브를 부여하는 방안도 검토하기로 했다.

의약품 적정 사용을 위한 기전을 강화하기 위해 약제급여 적정성 평가대상을 확대해 그 결과를 공개하는 등 처방율 및 처방건단 품목수 감소를 유도하고 고가약 처방 비중에 대한 적정성 평가 및 그 결과를 요양기관에 통보해 처방행태 변화를 유도할 방침이다.

특히 투약일당 약품비에 대한 관리를 위해 목표 금액을 정하고 이를 벗어난 의료기관에 대한 결과를 환류하고 평균수준을 벗어나 지속적으로 투약일당 약품비가 관리되지 않는 의료기관에 대해서는 정밀심사를 거쳐 재정적 불이익을 주는 방안도 고려키로 했다.

복지부는 이밖에 의약품 품질 강화를 위해 생동성시험 결과의 신뢰성 제고 및 시험대상 확대, 품질관리 수준을 향상하고, 사후관리 강화 방안으로는 의약품 약효 재평가 실시기준, 의약품 자진회수 및 부작용 보고체계를 강화하고, 미생산품목 자동퇴출을 위한 의약품 품목허가 갱신제 도입을 검토키로 했다.

또 유통투명화를 위해서는 의약품유통정보의 체계적인 활용과 의약품 구매전용카드 도입방안 마련 등 의약품 물류관리 효율화 및 투명한 거래방식 도입 등을 추진하고 리베이트 등 의약품 부조리에 대한 처벌 및 행정처분 기준도 강화하기로 했다.

복지부는 이에 따른 세부추진계획과 절차 등에 대해서는 간담회, 토론회, 공청회 등을 통해 업계와 이해관계자의 의견을 수렴해 9월부터 시행할 방침이다.

유시민 장관은 "이번 약제비 절감방안이 성공적으로 정착하기 위해서는 제약업체, 의료서비스 종사자 등의 이해와 협력이 필수적"이라며 적극적인 협조를 당부했다.