심평원이 13일 홈페이지를 통해 '현지조사 제도' 안내서를 공지, 관심을 모으고 있다.

이번 공지는 현지조사에 대한 요양기관의 이해를 돕고, 정확한 청구를 유도하기 위해 이뤄진 것. 안내서는 현지조사의 개념 및 용어 정의, 조사기관의 선정, 행정처분, 부당유형 등 현지조사와 관련된 전반적인 내용을 담고 있다.

<메디칼타임즈>가 심평원의 안내서를 바탕으로 주요내용을 정리해 보았다.

심사시 부당청구 개연성이 높은 기관, 자료미제출 기관 등 조사대상 선정

현지조사는 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법한 지에 대해 현장에 출장해 조사하고 그 결과에 따라 부당이득환수 및 행정처분 등을 하는 복지부장관의 공권력 행사를 의미한다.

현지조사는 대상의 선정, 조사실시, 정산심사, 의견청취, 행정처분 등의 총 5단계로 진행되며, 현지조사 이후에는 이행실태점검 및 이력관리 등 사후관리가 이뤄진다.

먼저 조사대상 기관은 심평원, 공단 등 산하기관 및 국가청렴위원회, 검찰 등 대외기관을 통해 부당청구 개연성이 높거나, 부당청구가 혐의가 있다고 판단된 기관들을 우선 대상으로 해, 복지부가 선정한다.

세부적으로는 ▲심평원의 심사 및 평가결과 혹은 공단의 진료내역 신고 및 수진자 조회결과 부당청구 개연성이 높은 기관 ▲심평원, 공단 등에서 자료제출을 요구했으나 미제출한 기관 ▲민원제보기관 등이 이에 포함된다.

조사대상, 현지조사시점 기준 최근 지급된 6월 진료분

대상이 선정되면 본격적인 조사가 진행된다. 조사는 복지부가 주도하되, 심평원의 전문인력이 제반업무를 지원하도록 하고 있으며 공단이 의뢰한 기관에 대해서는 공단인력이 수진자조회업무 등을 지원한다.

조사대상은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6월 진료분을 기본으로 하며, 허위청구 등 부당의 정도가 시한 경우에는 최근 청구 진료분부터 최대 36개월분까지 조사한다.

아울러 심평원, 공단 등에서 의뢰한 기관의 경우 부당혐의로 의뢰된 진료분이 3월 이상이면 의뢰된 기간과 최근 3월 진료분을, 3월 미만이면 의뢰기간 이전 또는 이후 3월 진료분과 최근 지급된 3월 진료분을 조사하며, 무면허 의사·약사에 의한 진료·조제행위는 발생시점까지 소급해 조사하고 있다.

조사가 완료되면 조사결과를 근거로 정산심사가 이뤄지며, 요양기관에 처분예정내용을 통보하고 이에 대한 의견청취가 이어진다.

행정처분, 1년이내 업무정지 또는 부당금액의 4~5배 과징금 부과

조사결과에 따른 처분은 업무정지, 과징금 부과, 면허정지 등 행정처분 및 형사고발 등으로 나뉜다.

먼저 업무정지처분은 1년 범위 내에서 월평균부담금액과 부당비율에 의해 처분기간을 산출한다. 업무정지처분을 받은 자는 기간 중 건강보험가입자 및 피부양자에 대한 요양급여가 원척적으로 금지된다.

그러나 요양기관이 원할 경우에는 복지부지침에 의해 업무정지처분을 과징금으로 갈음할 수 있다. 과징금은 총 부당금액의 5배로 하되, 업무정지기간이 50일 이하인 경우에는 부당금액의 4배로 정하고 있다.

아울러 면허정지는 부정한 방법으로 진료비 또는 약제를 허위청구한 경우 내려지는 처벌. 면허정지는 10개월을 최고한도로 한다.

다만 진료기록부 등 관련서류를 제출하지 않거나, 허위 자료를 제출하거나, 조사를 거부·방해한 경우 180일 또는 1년의 업무정지처분과 더불어 1천만원 이하의 벌금에 처해진다.

아울러 요양급여비용을 허위청구한 경우에는 형법상 사기죄로 고발조치된다.

행정처분 후 이행실태점검, 집중관리 등 추구관리 실시

현지조사결과 처분을 받은 기관에 대해서는 처분을 성실히 이행하고 있는지, 동일한 부당행위를 계속 행하지는 않는지 추구관리가 이뤄진다.

특히 행정처분에 대해 조사대상기간의 청구 총 요양급여비용과 처분 후 청구 총 요양급여비용을 비교·분석해 진료비 청구액이 일정이상 증가한 기관은 집중관리대상기관으로 선정, 관리를 받게 된다.
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