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'재고약 없어도, 환자 원해도' 배수처방 삭감
심평원, 저함량 배수처방·조제 급여기준 질의 응답
고신정 기자
기사입력: 2007-08-02 07:55:35
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고함량 약제를 구비하지 못했거나, 환자가 원해서 저함량 약제로 배수처방을 했다 하더라도 해당 약제비는 심사조정 대상이 된다.
건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 1일 '저함량 배수처방·조제 급여기준 적용 질의 응답'을 공개하고, 이 같이 밝혔다.
심평원에 따르면 요양기관이 고함량 약제를 미처 구비하지 못하거나 해당 약 재고가 없는 경우도, 고함량과의 차액이 계산되어 약제비가 삭감된다.
예를 들어 품목 함량이 1mg, 2mg, 4mg이 있는 약제에 대해 여러 함량을 구비하지 못하고 1mg만 보유하고 있어 ㅇㅇㅇ정 1일 8mg을 bid로 처방한다면 1회 투약량에 해당하는 가장 적합한 고함량 4mg과의 차액이 계산되어 심사조정되는 식이다.
심평원은 "단순히 요양기관이 약제를 구비 못한 경우에는 기재내역E(예외사유코드)에 해당하지 않는다"면서 "사유코드는 일시적 생산중단으로 시중에 유통되지 않거나 희귀의약품 등 약제를 구비하지 못한 경우에 기재할 수 있다"고 설명했다.
아울러 환자가 저함량 약제의 처방을 요구한 경우에도 원칙적으로 예외사유로 적용받을 수 없다.
다만 고함량 약제의 알약이 커서 환자가 경구로 삼키기 곤란한 경우 등 의·약사가 판단하기에 특별한 사유가 있다면 예외적으로 사유코드를 기재할 수 있다는 것이 심평원의 설명이다.
처방의약품 목록 약사회 미통보시, 병·의원서 약제비 삭감
한편 저함량 배수처방시 심사조정은 대상은 처방된 약제 중 1호 투약량이 2이상 정수이면서 특정내역(예외사유코드)이 없는 경우, 고함량 상한가로 대체했을 때 발생하는 약가차액부분이다.
이는 처방의약품 목록이 지역의사회로부터 약사회로 통보되었는지 여부에 따라 약국 또는 의료기관이 책임지게 되는데, 일단 처방의약품 목록이 약사회로 통보됐다면 저함량 배수처방에 대한 대체조제가 사전 동의 없이 가능하므로 조제기관(약국)을 대상으로 약제비 삭감이 이루어지게 된다.
반면 처방의약품 목록이 지역약사회로 통보되지 않은 상태라면 약사는 의사·치과의사 등의 처방대로 조제해야 하므로 그 책임을 처방기관(의료기관)에 물어 병·의원에서 약제비를 삭감한다.
저함량 배수처방·조제 심사적용은 동일 제약회사, 동일성분, 제형의 보험 등재된 전체 약제 중 선정 품목을 대상으로 진행되며 대상 품목은 매달 10일 업데이트될 예정이다.
건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 1일 '저함량 배수처방·조제 급여기준 적용 질의 응답'을 공개하고, 이 같이 밝혔다.
심평원에 따르면 요양기관이 고함량 약제를 미처 구비하지 못하거나 해당 약 재고가 없는 경우도, 고함량과의 차액이 계산되어 약제비가 삭감된다.
예를 들어 품목 함량이 1mg, 2mg, 4mg이 있는 약제에 대해 여러 함량을 구비하지 못하고 1mg만 보유하고 있어 ㅇㅇㅇ정 1일 8mg을 bid로 처방한다면 1회 투약량에 해당하는 가장 적합한 고함량 4mg과의 차액이 계산되어 심사조정되는 식이다.
심평원은 "단순히 요양기관이 약제를 구비 못한 경우에는 기재내역E(예외사유코드)에 해당하지 않는다"면서 "사유코드는 일시적 생산중단으로 시중에 유통되지 않거나 희귀의약품 등 약제를 구비하지 못한 경우에 기재할 수 있다"고 설명했다.
아울러 환자가 저함량 약제의 처방을 요구한 경우에도 원칙적으로 예외사유로 적용받을 수 없다.
다만 고함량 약제의 알약이 커서 환자가 경구로 삼키기 곤란한 경우 등 의·약사가 판단하기에 특별한 사유가 있다면 예외적으로 사유코드를 기재할 수 있다는 것이 심평원의 설명이다.
처방의약품 목록 약사회 미통보시, 병·의원서 약제비 삭감
한편 저함량 배수처방시 심사조정은 대상은 처방된 약제 중 1호 투약량이 2이상 정수이면서 특정내역(예외사유코드)이 없는 경우, 고함량 상한가로 대체했을 때 발생하는 약가차액부분이다.
이는 처방의약품 목록이 지역의사회로부터 약사회로 통보되었는지 여부에 따라 약국 또는 의료기관이 책임지게 되는데, 일단 처방의약품 목록이 약사회로 통보됐다면 저함량 배수처방에 대한 대체조제가 사전 동의 없이 가능하므로 조제기관(약국)을 대상으로 약제비 삭감이 이루어지게 된다.
반면 처방의약품 목록이 지역약사회로 통보되지 않은 상태라면 약사는 의사·치과의사 등의 처방대로 조제해야 하므로 그 책임을 처방기관(의료기관)에 물어 병·의원에서 약제비를 삭감한다.
저함량 배수처방·조제 심사적용은 동일 제약회사, 동일성분, 제형의 보험 등재된 전체 약제 중 선정 품목을 대상으로 진행되며 대상 품목은 매달 10일 업데이트될 예정이다.
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