국가청렴위원회는 진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안을 마련해 복지부에 권고했다고 7일 밝혔다.

청렴위는 이날 보도자료를 내어 "진료비 허위 부당청구 등의 부정행위가 빈발해 건강보험 재정수지 악화는 물론 보험료 인상 등 국민 불신의 원인이 되고 있다"며 △모든 국민을 대상으로 진료내역 통보 확인 △ 허위부당청구 신고보상금 대폭 증액 △진료비 허위청구 요양기관 실명 공개 등을 골자로 하는 제도개선 방안을 복지부에 권고했다고 밝혔다.

◇진료비 허위 부당청구에 대한 국민 감시활동 강화= 청렴위는 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 진료내역 통보를 '진료비 청구가 이루어진 모든 국민에게 연1회 정기 통보'로 확대 시행하고, 환자에 대한 진료내역을 진료비 수납창구에 게시하도록 의무화해 환자의 알권리를 강화해야 한다고 밝혔다.

또 진료내역통보서, 건강보험증, 건강보험료 납입고지서, 진료비 영수증 등에 '진료비 허위 부당청구 신고보상금제도', '진료비 확인 요청제도'를 안내하고 신고 보상금은 현행 500만원에서 2500만원으로 5배, 포상금은 현행 3000만원에서 1억원으로 대폭 늘려 국민과 내부신고를 활성화 하도록 권고했다.

아울러 허위 부당청구 행위 자진신고자에 대한 행정처분 감면 및 형사고발 면제제도를 도입, 요양기관의 자율정화를 촉진하고 법집행의 실효성을 제고하도록 했다.

◇위법행위에 대한 제제의 실효성 제고=청렴위는 또 의료기관의 위법행위에 대한 제재의 실효성을 제고하기 위한 방안으로 진료비 허위청구기관의 실명을 공개하도록 법제화하고 허위청구 금액이 일정금액 이상이면 형사고발토록 하는 등 형사고발 대상과 기준 절차 등 구체적인 규정을 마련했다.

건강보험과 의료법 위반에 따른 업무정치처분의 장소적 효력을 승계토록 해 업무정지 처분을 받고도 요양급여를 계속하는 편법사례를 방지하도록 하고 행정처분 산정기준에 총 부당금액 규모를 반영하도록 했다.

행정처분 산정기준에 부당금액 규모를 반영토록 한 것은 종합병원 이상의 경우 적발비율 89.8%, 기관별 부당금액은 9억6800만원으로 병의원급에 비해 현저히 높지만 부담비율을 적용함에 따라 현지조사 및 행정처분을 받을 가능성이 높다는 판단에 따른 것이다.

청렴위는 아울러 국공립 요양기관은 지금까지 허위 부당청구 적발시 과징금 처분 위주로 제재가 미약했다고 지적하면서 제재의 실효성이 희박한 과징금 대신 관련자의 신분적 징계 및 형사고발 등의 처벌로 강화하도록 했다.

◇진료비 허위 부당청구에 대한 기준 및 근거 명확화= 특히 청렴위는 진료비 허위 부당청구 판정결과에 대한 예측가능성을 제고하고 제재의 근거를 마련하기 위해 진료비 허위 부당청구의 정의와 유형을 명확히 하고 법령화하도록 했다.

이는 지난 2004년부터 2006년까지 행정처분 대비 이의신청비율이 20%나 되고 허위청구 형사고발에 따른 기소유예 혐의없음의 비율이 43.6%에 달하고 있는데 따른 것이다.

아울러 청렴위는 허위청구의 정의를 현행 '관련 서류를 위조 변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위청구(의료법 제53조)'에서 '실제 존재하지 않는 진료 조제행위에 대해 관련 서류를 위변조하는 등 부정한 방법으로 진료비를 청구하는 행위로' 정의하고 △입내원(내방)일수 증일 및 허위청구 △비급여대상을 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구 △실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구한 행위로 구체화했다.

부당청구의 경우도 현행 '사위 기타 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여 비용을 부담케 한 때(국민건강보험법 85조)'에서 '진료 조제행위는 실제 존재하나 관련 법령에서 정한 요양급여 및 진료수가 기준을 위반해 요양급여비용을 보험자 가입자 및 피부양자에게 부당청구한 때'로 명료화 했다.

부당청구 유형은 △보건복지부 고시 및 산정기준을 위반하여 진료비용 청구 △의약품(재료대), 검사료 등 대체 초과청구 △실제 사용량 등을 초과하여 청구 △본인부담금 과다징수 등 △미근무 의료인력에 따른 진료비용 청구 등으로 했다.

◇진료비 청구 적정성 확인조사(현지조사)의 공정성 투명성 제고= 청렴위는 조사 대상 기관 선정의 형평성 제고를 위해 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분 기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함시키도록 하고 국공립 요양기관도 조사대상에 포함시키도록 했다.

아울러 '진료비확인요청제도'에 의한 환불건수와 환불액을 기준으로 일정 범위에 포함되는 요양기관은 모두 현지조사를 실시하도록 하고 민원발생 건수, 부당청구 건수, 부당금액 상위 요양기관에 대해 기획현지조사를 실시하도록 하는 등 현지조사 대상을 확대하도록 권고했다.

이 밖에 심평원내 '조사대상 선정위원회' 운영의 공정성과 책임성을 강화하기 위해 회의자료 작성시 요양기관 명단을 비실명으로 처리하도록 하고 현지조사시 조사원 실명제 도입 및 조사대상기관에 따른 이해충돌 회피를 의무화하도록 했다.

또 허위청구 적발시 조사대상기간도 현행 6월~3년에서 기본 1년으로 확대하고 1년 이상 확대시 별도의 승인절차를 거치도록 하는 등 조사대상 범위 확대 요건 및 절차를 구체화 객관화했다.

청렴위 이번 제도개선으로 투명한 진료비 청구 풍토를 조성하고 현지조사의 공정성과 투명성을 제고하며 의료정책 및 요양기관의 신뢰회복과 국민의 알권리 강화에 크게 기여할 것으로 기대된다고 밝혔다.