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"심사기준 변경, 삭감 진료비 돌려줄 이유 안돼"
심평원 판례소개 "행위 당시 기준에 따른 처분 '적법'"
고신정 기자
기사입력: 2009-12-03 06:48:17
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건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2일 이 같은 내용의 판례를 소개하면서 요양기관들의 주의를 당부했다.
사건의 내용은 이렇다.
A요양기관은 허리통증 등을 호소하는 환자K씨(당시 59세)에게 방사선 검사 등을 실시, 디스크탈출증과 디스크팽윤과 협착증, 요추측만증으로 진단한 후 내원 당일 내시경하 레이저 요추 수핵절제술(PELD)을 시행하고 이에 대한 요양급여비용을 청구했다.
이에 심평원은 시술당시 최소 침습성 추간판 절제술 심사기준인 '6주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에게 추간판의 편심성 탈출로 인한 신경근 압박소견이 확인되는 경우에만 인정한다'에 의거 이에 대한 비용을 심사조정했다.
그러나 이후 관련 심사기준이 조기 수술을 일부 인정하는 쪽으로 완화되었고, A요양기관측은 이를 이유로 그 전의 심사기준에 의한 삭감은 무효라고 주장하면서 서울행정법원에 진료비지급 거부처분을 취소해 달라는 소를 제기했다.
법원 "심사기준이 변경만으론 처분 무효 볼 수 없어"
이에 대해 법원은 심사기준이 변경되었다는 사유만으로는 해당 처분을 무효로 볼 수 없다면서 A요양기관측의 청구를 기각했다.
법원은 "급여기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼 만한 다른 특별한 사정이 없는 이상 행정청의 전문적 판단은 존중되어야 한다"면서 "심사기준이 언제나 6주 이상의 보존적 요법을 거칠 것을 요구한다고 하더라도 그것만으로는 객관적 합리성과 타당성이 결여돼 무효라고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다"고 판시했다.
아울러 법원은 진료기록감정결과 환자에게 조기수술이 필요했다는 A요양기관측의 주장에 대해서도 "K씨에게 바로 수술을 하지 않으면 안될 급박하거나 부득이한 사정이 있었음을 인정하기 부족하다"면서 "따라서 처분에 재량권 일탈 남용이 있다고 보기도 어렵다"고 밝혔다.
해당 판결과 관련해 심평원은 "수술당시 심사기준이 변경되었다는 사정만으로는 처분이 무효라고 보기 어렵다는 판단은 수술당시 심사기준에 비추어 A요양기관의 수술이 급여기준에 위배되며, (심사조정이라는) 처분이 적법했음을 인정한 결과"라고 평가했다.
한편 A요양기관측은 행정법원의 처분에 불복해 항소했으나 항소심 재판부에서도 1심 재판부와 같은 판단을 했다.
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