#사례1:경기 A요양병원의 의사인 원장이 2008년 6월부터 지난해 11월 조사일까지 건강상의 이유로 진료하지 않았음에도 상근의사로 신고하여 상위등급(3등급→2등급)을 인정받아 약 8000만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받음.
#사례2:전북 B요양병원의 경우, 2008년 1월부터 2009년 6월까지 근무하지 않은 간호사 4명을 근무한 것으로 허위신고하고, 실제 운영병상이 131병상임에도 111병상으로 축소 신고하여 간호등급 3등급을 인정받아 약 2억 7000만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받음.
보건복지가족부는 25일 의사와 간호사 등 의료인력을 이같은 편법으로 운용해 급여비용을 지급받은 122개(40.9%) 요양병원의 부당이득금 35억원을 환수조치하고 별도의 현지조사를 실시한다고 밝혔다.
이번 조사는 지난해 11월 30일부터 12월 4일까지 전국 700여개 요양병원 중 의료자원 편법운영으로 부당청구 개연성이 높은 298개 병원을 대상으로 복지부 주관하에 건보공단 및 심평원의 합동조사로 이뤄졌다.
편법운영 유형별 내용.편법운영 실태를 유형별로 살펴보면, △시간제·격일제 근무의사와 진료실적이 없는 의사를 상근의사로 신고 △병원 부재기간(해외출국, 입원, 장기휴가 등)인 의사를 근무한 것으로 신고 △간호인력, 영양사, 조리사의 입퇴사일 소급지연 신고 △근무하지 않은 간호사를 상근 간호인력으로 신고 △병상수를 축소 신고 등이 대표적이다. <그림 참조>
지역별로는 대전권(충남, 충북)이 43개 조사대상 중 22개(51.1%)로 편법운영 비율이 가장 높았고 이어 광주권(전북, 전남) 45개 중 20개(44.4%), 서울권(인천, 강원) 54개 중 23개(42.5%), 경기 55개 중 21개(38.1%), 부산 및 울산권(경남)이 각 29개 중 11개(37.9%). 대구권(경북)이 43개 중 14개(32.5%) 순을 보였다. <아래 도표 참조>
지역별 편법운영 현황. (단위:개소, %, 백만원)요양병원 설립 특성별로는 개인병원이 66개(54.1%), 의료법인 43개(35.2%), 특수법인 6개(5.0%) 등이며 부당수급액은 개인병원 18억원, 의료법인 12억원, 특수법인 3억인 것으로 확인됐다.
복지부는 요양급여비용을 부당수급한 122개 병원 중 109개 요양병원에 대해 부당이득금을 환수조치하고, 부당행위 날인거부를 하거나 부당수급률이 높은 13개 병원에 대해서는 별도 현지조사를 실시해 업무정지 또는 과징금 부과 등 행정처분을 할 계획이다.
복지부 관계자는 “요양병원의 의료자원 편법운영을 차단하기 위해 건보공단과 심평원간 정보공유를 확대해 운용실태의 사전점검을 강화해 나갈 것”이라면서 “향후 요양급여비용 심사기준을 합리적으로 개선해 나가겠다”고 말했다.
한편, 요양병원 수는 2005년 199개소에서 2009년 755개소로 4배 증가했으며 병상수도 동기간 2만 4171개에서 8만 3324개소 3.4배, 급여비는 1585억원에서 9981억원(08년)으로 6배 급증한 것으로 집계됐다.
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